Доказательная медицина — библиотека врача-реабилитолога

Доказательная медицина - библиотека врача-реабилитолога

 СМТ — Научный подход

Редактор: Вероника Рис

В чём разница между шарлатанством «доказательных» публицистов в российских СМИ и реальными принципами evidence based medicine? Почему эти принципы так или иначе в России уже внедрены? Как американцы критиковали Советский Союз за контроль над медициной (а потом начали внедрять то же самое)? 

Разбираем подробно в этой статье.

Дисклеймер

Доказательная медицина - библиотека врача-реабилитолога

Мы живём в России, поэтому всё вышеизложенное относится к ситуации, стандартам и реалиям, существующим в нашей стране, с обязательной поправкой на общемировую ситуацию.

В тексте, чтобы не было путаницы, сознательно противопоставлены оригинальный термин «evidence-based medicine» и «доказательная медицина».

Первый термин имеет официальную трактовкуофициального словаря западной медицины, подразумевает под собой совокупность принципов, успешно внедрённых в стандарты здравоохранения развитых стран, в том числе и России.

Второй — не имеет официальной трактовки, его применение медиками и медицинскими организациями не регулируется, и часто используется СМИ спекулятивно, без соответствия реальным «принципам доказательности».

История evidence-based medicine

Доказательная медицина - библиотека врача-реабилитолога

Противопоставление «обычной медицины» и «доказательной медицины» актуально только для стран, в которых официально ведущими являются практики так называемой «альтернативной медицины» или «народной медицины». Совсем недавно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) даже включила традиционную китайскую медицину во всемирный медицинский перечень как новый объект для «внимательного изучения».

Клиническое суждение, соответствующие научные доказательства, ценности и предпочтения пациентов — доказательная медицина (evidence-based medicine)

Однако «официальная медицина» в развитых странах и так является «доказательной». Оппозиционным же этот термин был только в 20-ом веке, пока не был введён принцип доказательности и критичности в медицинской практике.

В истории России можно найти исторические этапы, отличающиеся эффективным правовым обеспечением медицины даже в сравнении с настоящим временем.

Сам термин «Доказательная медицина» был предложен клиницистами и эпидемиологами из Университета McMaster в Канаде в 1988 году. Поскольку он был разработан при поддержке фарм-бизнеса, он уже заведомо носил рекламный характер. Это привело к переоценке утверждения об особой доказательности термина, ибо он предназначался в первую очередь для статистического тестирования лекарств.

Фактически в России контроль за деятельностью врачей и фармацевтов был налажен и осуществлен гораздо раньше, чем на западе, что отмечается в книге 1957 года «Врач и пациент в Советской России». 

Доказательная медицина - библиотека врача-реабилитолога

Марк Филд исследовал медицинскую деятельность того времени с помощью научного инструментария. В своей книге автор отмечает, что уже тогда медицина в СССР развивалась не по привычной для западной модели того времени «врач-пациент», а по модели «врач-пациент-государство», которую считал «тоталитарной».

Как не прискорбно это осознавать западным специалистам, жёсткое государственное регулирование и контроль деятельности врачей предписывало именно российской медицине одной из первых действовать по принципу критичности в медицинской практике. Принципу, который после 1970-х годов как раз и встал в основу тех самых принципов evidence-based medicine.

На текущий момент в западной медицине принцип доказательности полностью реализован в основных международных стандартах, так называемых GxP:

Доказательная медицина - библиотека врача-реабилитолога

Стандарты — Good Practice (GxP) — в фармацевтической промышленности

Но даже с соблюдением всех этих стандартов, до сих пор статистические данные многих клинических исследований препаратов разных стран мира либо ограничены, либо недоступны в открытом доступе, что затрудняет независимую оценку препарата научным и медицинским сообществом.

Данная ситуация при всех прочих внедрённых принципах усложняет анализ эффективности препарата. Исследователи рассматривают эту ситуацию как один из факторов кризиса воспроизводимости в науке.

Доказательная медицина - библиотека врача-реабилитолога

ClinicalTrials.gov — реестр клинических испытаний под контролем Национальной медицинской библиотеки США в Национальном институте здравоохранения. Является крупнейшей базой данных клинических испытаний, в которой в настоящее время регистрируются более 230 000 исследований из 195 стран мира

Имея «на руках» клинические исследования, независимые эксперты могут провести критический анализ данных, не повторяя сами испытания (для чего нужно серьёзное финансирование, которое фактически невозможно получить на «независимых» условиях). Именно поэтому существуют как отдельные инициативы, так и полноценный проект ВОЗ по публичному обнародованию результатов исследований. 

Внедрение такой инициативы положительно сказывается на контроле эффективности препаратов, но необходимо время и ресурсы для аналитической работы. Скорее всего, это будет длиться десятилетия, и всё равно оставит «лазейки» нечестным на руку производителям «фуфломицинов».

Доказательная медицина - библиотека врача-реабилитолога

Анализом данных так же занимается Кокрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кокрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения.

Учёные-медики и фармацевты считают Кокрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включённые в неё, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований. И сейчас назрел новый кризис, уже в организации, цель которой — преодолевать кризисы доказательности.

«Доказательная медицина» и СМИ

Доказательная медицина - библиотека врача-реабилитолога

От имени «специалистов доказательной медицины» или под видом «мнения доказательной медицины» регулярно совершаются публикации в нетематических популярных интернет-СМИ. Основной причиной является резкий рост популярности термина.

Доказательная медицина - библиотека врача-реабилитолога

Динамика популярности запроса за последние 5 лет

По данным сервиса Яндекс.Вордстат, пиковое число поисковых запросов по словосочетанию «доказательная медицина» за год с марта 2019 по март 2020 года составляло 35911 запросов в месяц (февраль), минимальное — 16 521 запрос в месяц (июль).

Для анализа использования термина были использованы: открытые интернет-источники, интернет-СМИ, методические пособия.

Согласно тексту, размещённому в русскоязычной версии Википедии в статье «Доказательная медицина», термин расшифровывают как «подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов». 

Evidence-Based Medicine и Россия

Постоянный читатель «доказательных медиков», которые усердно говорят об успехах мировой науки, сейчас, наверное, хочет тяжко вздохнуть и посетовать на отсталую Россию, до которой «мировые стандарты не доходят», но мы поспешим его разочаровать (или обрадовать): всё с точностью до наоборот.

Стандарт GLP успешно внедрён в медицинскую сферу как ГОСТ Р 33044-2014, стандарт GCP — как ГОСТ Р 52379-2005, а стандарты GMP действуют для производств согласно приказу Министерства промышленности и торговли РФ от 14 июня 2013 г. № 916.

  • В России при постановке диагноза врачи доказывают его осмотром, исследованием анамнеза, результатами медико-диагностических исследований, наблюдением, фиксируемым в медкарте.
  • На основании ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ» стандарты оказания медицинской помощи обязательны для исполнения всеми медицинскими организациями, действующими на территории РФ.
  • Все эти стандарты доступны и их можно найти в систематизированном виде в интернете, например, в базе КонсультантПлюс.
  • Вам не имеют права официально диагностировать не существующую реально или отсутствующую по данным обследований болезнь, обязаны обосновать диагноз, выписать могут только лекарства, прошедшие клинические испытания, которые осуществляются по ГОСТам, аналогичным принципам и гайдлайнам GxP, стоящим в основе принципа evidence-based, принципа доказательности.
  • C 2003 года в России действует «Межрегиональная общественная организация «Общество специалистов доказательной медицины» (ОСДМ)», согласно данным официального сайта Общества включает в себя на текущий момент около 300 врачей.
  • В РУДН с 2015 года на базе Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения города Москвы действует кафедра доказательной медицины.

О кафедре критически отзывался основатель ОСДМ В.В. Власов. 

Согласно публикации на сайте ОСДМ, в ноябре 2017 года медицинскому центру в Ярославле «было дано соответствующее название» Центра «доказательной медицины».

Среди причин в посте указываются «спрос рождает предложение» и «не совсем типичное название должно привлекать взгляды и вызывать интерес у публики». Также в публикации упомянуто, что «среди некоторых коллег также отмечалась некоторая настороженность по отношению к названию».

  1. В данном центре оказываются услуги кинезиотейпирования, не рекомендуемые к использованию в клинической практике в связи с полным отсутствием доказательств эффективности по данным обзора рандомизированных клинических исследований.
  2. Дополнительно: смотрите подробный видео-обзор Бориса Цацулина о кинезиотепинге.
  3. Клиники «ADM — Доказательная медицина» в числе услуг предлагают приём у остеопата, при том что методики остеопатии считаются не имеющими доказательной эффективности, согласно обзору множества РКИ.

Выводы

  • На текущий момент то, что цитируется в российских СМИ под названием «мнение доказательной медицины» внимательному читателю может показаться похожим на термин «функциональные тренировки» (все тренировки функциональны) или «сертифицированный продукт» (если категория продукта подлежит обязательной регистрации, то без неё он не может быть официально допущен на рынок), и по смыслу является в России попросту маркетинговым «маслом масляным».
  • Корректного переложения терминологии EBM (evidence-based medicine) в официальной терминологии сверх существующих стандартов лечения в России не существует, так что «доказательность» самозваных «клиник доказательной медицины» никак не контролируется. А официальная медицина как раз-таки контролируется, и на самом деле достаточно жёстко, и тем гайдлайнам реальной evidence-based medicine, например, правилам GxP, фактически соответствует.
  • В действительности «просочиться» в установленные медицинские стандарты неэффективные или потенциально опасные как препараты, так и врачебная практика, могут в любой стране мира, а сами принципы evidence-based medicine всё ещё несовершенны и разрабатываются «на ходу».
  • Используемая на российских информационных ресурсах и в СМИ трактовка «доказательной медицины» и «основных принципов» может отличаться от издания к изданию и от публициста к публицисту, а практически все основные «эксперты» напрямую завязаны в организациях, предоставляющих услуги, эффективность которых не доказана.
  • Представление клиники или врача как «клиники доказательной медицины» или «врача, руководствующегося принципами доказательной медицины», является маркетинговым ходом, так как «доказательная» или «недоказательная», любая медицинская организация может оказывать медицинскую помощь по одним и тем же стандартам в соответствии с ФЗ-323. А ещё, может быть, он написал какую-нибудь книгу, которую «обязательно нужно купить», ведь факт выхода материала в печать повышает цену за приём ещё в полтора раза. Книга, конечно же, не научная монография, а околомедицинский научпоп (скорее всего очередные 300 страниц о том, что сахарные шарики гомеопатии не работают).

Дополнительно: смотрите также видео Бориса Цацулина о том, как наркотиками лечат СДВГ у детей в США.

Введение в доказательную медицину

Сухую формулировку термина «доказательная медицина», Вы найдете на страницах нашей базы знаний, а в рамках этой статьи я попытаюсь объяснить более доступно суть этого подхода.

 

Думаю, каждый из нас сталкивался с тем, что на одно и то же заболевание или состояние врачи имеют различный, а иногда просто противоположный взгляд на обследование и лечение.

Читайте также:  Ортезотерапия - метод реабилитации пациентов при помощи ортезов

И пациент (а за этим словом скрываются здоровье и даже жизнь вполне конкретного человека) оказывается перед выбором: кому верить? Как лечиться? Куда бежать? И посещение врача вместо ответов порождает новые вопросы. 

Доказательная медицина - библиотека врача-реабилитолога Как ни странно, но с такой же ситуацией сталкиваются и врачи, сталкиваются ежедневно и даже ежечасно. При всей анатомо-физиологической схожести люди могут отличаться по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, и даже одно заболевание может иметь разные варианты течения.

Долгие годы в подобных случаях врачи опирались на личный опыт, мнения более опытных врачей, коллегиальные решения, но и это не гарантировало благоприятного исхода. Поэтому долгое время медицина считалась более искусством, чем наукой.

Но сложившаяся ситуация не удовлетворяла ни врачей, ни пациентов, и в 70 годах ХХ века была предложен новый подход к диагностике и лечению, поставивший медицину на научные рельсы.

Именно этот подход, названный в зарубежной литературе Evidence based medicine (медицина, основанная на доказанном), а русскоязычной литературе — доказательной медициной, на сегодняшний день является общепринятым во всем мире.

Началось все в 70 годах ХХ века, когда группа докторов, анализируя результаты клинических исследований, ввела термин «критический подход». Не вдаваясь в историю и терминологию, скажу, что суть критического подхода заключается в следующем:

прежде чем применить тот или иной метод профилактики, диагностики или лечения необходимо иметь доказательства эффективности используемого метода.

И здесь важно: не нужно доказывать неэффективность, нужно доказать именно эффективность. 

Т.е. постановка вопроса некоторыми врачами «а вы докажите что это неэффективно и мы не будем это применять» — неприемлема и не логична. Второй немаловажный пункт:

предлагаемое пациенту вмешательство должно иметь наибольшую эффективность и наименьший риск, но, к сожалению, этот пункт не всегда достижим (в условиях нашей страны), но из этого не следует, что к этому не нужно стремиться. 

Доказательная медицина — это инструмент, позволяющий оценить эффективность и/или безопасность медицинского вмешательства. Ну а наличие оценки позволяет сравнивать различные методы диагностики и лечения. В свою очередь, сравнение, позволяет предложить пациенту выбрать лучшее из того что есть

Сравнение! Каждый день, принимая решения, мы сравниваем, соотносим, оцениваем. Покупая продукты, мы соотносим цену и вес; приобретая автомобиль, мы сравниваем скоростные характеристики, расход топлива, стоимость покупки и владения, после чего выбираем наиболее оптимальную именно для нас марку и модель. 

Как ни странно, но до появления инструментов, которые мы сейчас называем доказательной медициной, ни врачи, ни тем более пациенты, не могли сравнивать методы диагностики и лечения при наличии нескольких вариантов. Оперироваться или лечиться таблетками? Если оперироваться, то у кого и по какой из методик? Если таблетками, то какими и как долго? А что будет, если вообще не лечиться (как ни странно, но это очень важный вопрос)? Мы не могли сколько-нибудь достоверно ответить на эти простые, но важнейшие вопросы. Рассмотрим несколько простых примеров, которые позволят лучше понять что такое доказательная медицина. Конечно же, в приведенных примерах мы многое упростим, но и это даст представление о том, что дает нам возможность сравнивать.

Пример №1. Итак, сакраментальный вопрос, прививаться от кори или нет? Как принять решение, если врачи говорят о важности вакцинации, а в СМИ и в иных обсуждениях рассказывают страшилки о связи прививок от кори и аутизма, о страшных последствиях и инвалидизирующих осложнениях? Сведем всю информацию в таблицу, позволяющую нам сравнить и принять оптимальное решение

Доказательная медицина - библиотека врача-реабилитолога

А давайте посмотрим как соотносятся на графике опасные и смертельно-опасные осложнения кори и прививок от кори

Доказательная медицина - библиотека врача-реабилитолога

Итак, изучив таблицу и график, мы делаем вывод, что серьезных (смертельных и смертельно опасных) осложнений от вакцинации менее 4 на 1 млн прививок. В случае заболевания риск смертельных и смертельно опасных осложнений 5000 на 1 млн заболевших. Остается сделать выбор. 

Пример №2. Экстрасистолия (внеочередные сокращения сердца) безопасна у здоровых людей (подробнее об этой проблеме Вы можете прочитать здесь). Но, оказывается, что после инфаркта миокарда это неблагоприятных признак, предсказывающий повышенную вероятность будущих проблем. Раз неблагоприятный, то нужно лечить.

Начали лечить специальными лекарствами, антиаритмическими препаратами класса 1С, наиболее известный в РФ препарат данной группы — этацизин. Результат прекрасный, экстрасистолия проходила или существенно уменьшалась.

Провели исследование, где одной группе пациентов после инфаркта миокарда давали плацебо (контрольная группа), а второй группе антиартимик класса 1С (группа исследования, в зависимости от исследования это были упомянутые флекаинид или морацизин).

Подтвердили, что действительно, экстрасистолия уменьшается или даже проходит, но проблема оказалась в том, в группе исследования пациенты умирали настолько чаще, что исследование пришлось прекратить.

Заметим, что кроме всего прочего, пример №2 иллюстрирует ситуацию, когда пациенты, а иногда даже врачи, в качестве доводов в защиту того или иного метода лечения заявляют: “мы же видим результат!!!”. Те врачи, что лечили экстрасистолию у пациентов после инфаркта миокарда соответствующими антиаритмиками, тоже видели результат, он был очевиден и пациентам и легко фиксировался результатами обследований. А вот проблему увеличения смертности не видели. Практикующему врачу проанализировать и увидеть такую проблему, мягко говоря, непросто. И примеров подобных множество. Далеко не все, что ранее считалось очевидным, получило соответствующее подтверждение в исследованиях. Как не все новое, что теоретически обещает стать прорывом в лечении чего либо, оказывается таким прорывом в действительности. Вот мы и подошли к самому главному — что же считать за доказательства, как эти самые доказательства получить, чему и кому верить. Ведь то, что мы называем “доказательной медициной”, — инструмент совсем непростой и требует навыков и умений им пользоваться. Начнем с конца — для того, чтобы быть уверенным в результате исследования, необходимы несколько условий:

  • исключить заинтересованность исследователей (мы же все знаем, что реклама врет, а исследователей можно подкупить) 
  • минимизировать методологические ошибки (уж очень не хочется умереть от опечатки или неверного использования инструмента) 
  • получить воспроизводимые результаты (то, что получилось один раз у одного исследователя, должно быть повторено другим, и, желательно, не один раз) 

это далеко не все условия для признания доказательств, но одни из самых важных. Ну и, естественно, для разных доказательств разное доверие.

Уровень доказательности:

  • А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях; 
  • В – данные получены в небольшом числе рандомизированных клинических исследований или в нерандомизированных исследованиях, или в наблюдениях; 
  • C – рекомендации основаны главным образом на согласованном мнении специалистов. 

Класс рекомендаций:

  • Класс I: достоверные доказательства и/или единогласие экспертов в том, что данная процедура или вид лечения полезны и эффективны. 
  • Класс II: противоречивые доказательства или различные мнения экспертов относительно полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения. 
  • Класс IIa: большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения. 
  • Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения. 

Доказательная медицина - библиотека врача-реабилитолога Как видите, мнение экспертов (обращаю внимание на множественное число) – это самый низший уровень доказательности (дополнительная информация — иерархия доказательств)

Предлагаем Вам ознакомиться с лекцией Антона Владимировича Родионова, посвященной доказательной медицине. Лекция ориентирована на врачей, но будет интересна и широкой аудитории.

Повторюсь, доказательная медицина — это методология, не более того. Она не делит медицину на традиционную и нетрадиционную, китайскую и европейскую, народную и научную. Вообще все равно, что и чем лечить, важно одно: перед применением докажи эффективность и безопасность.   Пациент получает наиболее эффективную и безопасную на сегодняшний день терапию, врач может рассчитать соотношение риск/польза для каждого вмешательства.

Но ведь мне помогает!!!

Обычно, доводы: “но ведь мне помогает” или “ну я же вижу результат” приходится слышать от пациентов. Правда, последний довод нередко и от врачей. Тут следует заметить следующее: Доказательная медицина — это инструмент, в первую очередь, для врачей. Пациенту сложно оценить и понять результаты исследований из-за недостатка специальных знаний. Соответственно, используя инструменты оценки предполагаемых медицинских вмешательств, врач должен рассказать пациенту обо всех возможных вариантах, естественно, предлагая лучший — т.е. наиболее эффективный и безопасный. Право пациента отказаться или выбрать иной вариант неотъемлемо.

Приведем еще один пример: долгое время родители, при прорезывании зубов у детей использовали кремы на основе лидокаина (наиболее популярный бренд — калгель, подробнее о ситуации с лидокаинсодержащими препаратами можете прочитать здесь). Часто отмечался благоприятный результат, т.е. ребенок успокаивался, боль стихала.

Но в результате исследований оказалось, что использование данных средств нередко приводит к передозировке и было зафиксировано 22 смерти на несколько миллионов использований. В итоге имеем: состояние (боль при прорезывании зубов), от которого никто не умер, и метод лечения, который хоть и очень редко, но приводит к смерти.

Стоит ли его применять? Думаю, ответ очевиден.

Можно ли было бы это выяснить, не используя инструменты доказательной медицины? Безусловно, нет. Таким образом, мы предлагаем и призываем перед принятием решения оценить имеющуюся информацию о имеющихся методах диагностики и лечения, и только после сравнения, оценки ожидаемой пользы и предполагаемого риска принять взвешенное и осознанное решение. О том, какие исследования принимаются за доказательства в рамках доказательной медицины, а какие нет, мы поговорим отдельно, сейчас же попытаемся резюмировать то, что уже узнали: 

  • доказательная медицина позволяет предложить пациенту максимально эффективный и безопасный метод лечения или обследования из имеющихся 
  • доказательная медицина предлагает инструменты, позволяющие достоверно сравнить разные методы лечения и/или диагностики 
  • для пациента очень важно понять, что в рамках доказательной медицины нет нужды доказывать неэффективность, и врача и пациента интересуют только эффективные и безопасные методы. Предлагаемый метод должен иметь известный (измеренный) уровень безопасности и известный же уровень эффективности. 

Следует заметить, что врач может предложить методы лечения или диагностики, эффективность которых имеет ограниченные доказательства, но только в случае, если иных методов просто нет.

Читайте также:  Физиотерапия при переломах - аппаратные методы реабилитации

Доказательная медицина — библиотека врача-реабилитолога

Роксана Мухорямова — Доказательная медицина. Так и хочется добавить «и с чем ее едят»

Лично мне книга понравилась. Написала ее создатель сообщества доказательной медицины Роксана Мухорямова. Не скажу, что книга прямо очень глубокая и в ней дотошно разобраны все аспекты именно доказательной медицины.

А именно работа с базами, технология поиска медицинской информации. На самом деле об этом авторы книги сказали относительно немного и в общих фразах.

Я это к тому, что врачу книга может показаться несколько поверхностной, что ли.

А вот для обычного человека, не связанного с медициной в книге крайне много интересной и полезной информации! Сейчас нам доступно очень много информации.

Если не сказать больше и признать, что обычный человек информацией просто перегружен. И информации, касающейся здоровья, при этом крайне противоречивой к сожалению тоже.

Подкованные люди все чаще и чаще «лечятся по интернету». Зачастую доводя до необратимых последствий в дальнейшем, увы.

Так вот, именно для таких людей в книге много полезной информации, которая позволит критично и взвешенно подходить ко всему, что нам пытаются донести не только хорошие люди, но и шарлатаны. Сейчас просто инстабум «лекарей здоровья», основной деятельности которых является промокод в магазине IHERB.

Свою деятельность они в основном называют термином «превентивная медицина». Но при этом превентивная медицина существует. И о том, что это такое на самом деле Роксана расписала конкретно и подробно. Самый большой раздел книги автор посвятил тому, как предупредить болезнь, сохранить здоровье и хорошее самочувствие как можно дольше.

И вы удивитесь, насколько это на самом деле просто и незамысловато.

Глава, разбивающая большое количество мифов о БАДах, их необходимости и полезности тоже есть.

Вот примерно в таком ключе — разбивании уже сложившихся мифов, но при этом не навязывании многих новых и написана книга. Так же рассказано о многих других бытующих поверьях. Например таких как вред микроволновой печи и тому подобных. Есть глава о грудном вскармливании, глава по теме прививок. В общем все современные злободневные темы рассмотрены и хорошо описаны.

Вывод:

В общем книга не медицинская, книга жизненная. Но знаете, такая — крайне умеренная и полезная. Ее интересно почитать, остудить свой пыл. И научиться критически смотреть на все что нам пытаются донести с глянцевого экрана смартфона инстагуру здоровья. Рекомендовать можно абсолютно всем, она легко читается и не большая по объему — всего 200 страниц с картинками -:).

Ну а если вам интересная доказательная медицина с профессиональной точки зрения – можете почитать вот эту книгу Петра Таланова.

Доказательная медицина: Что это и почему нас часто лечат неправильно

Для адекватного применения медицинского назначения важно знать ещё одно: в случаях с рядом заболеваний доктору достаточно установить диагноз, чтобы начать действовать по определённому алгоритму, и последующие жалобы пациента уже не будут представлять для него важности (впрочем, хороший специалист постарается с пониманием их выслушать). Не всегда нужна сорокаминутная консультация для того, чтоб диагностировать бронхит. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример — назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове.

В структуре методов работы с пациентами с головной болью МРТ занимает 258-е место, потому доктор, без каких-либо оснований назначающий этот метод диагностики, скорее всего, недостаточно квалифицирован.

При этом здесь, как и везде, есть исключения: скажем, пациент пришёл на приём с головной болью, врач увидел у него неврологические выпадения, заподозрил опухоль мозга и, основываясь на результатах осмотра, назначил МРТ. В таком случае медицинское вмешательство вполне адекватно.

В российской медицине распространены и куда более отчаянные методы диагностики. Иногда вполне себе «серьёзные» врачи прибегают к различной медицинской ереси, например к диагностике по методу Фолля, основанной на результатах измерения электрического сопротивления кожи на пальцах рук и ног.

С точки зрения современной доказательной медицины у этого метода отсутствуют какие-либо диагностические возможности, не располагает он и устойчивыми данными клинических исследований.

Поэтому не имеющий научных основ метод Фолля не признаётся научным сообществом, и от подобного шарлатанства как раз лучше бежать.

Для того чтобы оценить целесообразность назначения того или иного обследования, есть простой вопрос, который врач может задать сам себе, а пациент, соответственно, врачу: «Что я буду делать, если результат будет положительным, и что я буду делать, если результат будет отрицательным?» Если ответы на эти два вопроса совпадают, то это обследование не нужно.

Фотографии: 1, 2, 3, 4, 5 via Shutterstock

Книги

Кубряк О.В., Гроховский С.С., Исакова Е.В., Котов С.В. Биологическая обратная связь по опорной реакции: методология и терапевтические аспекты. М.: Маска, 2015. 128 с. ISBN 978-5-9906966-9-3

Скачать в PDF

Купить в РИНЦ

Скворцов Д.В. Стабилометрическое исследование. М.: Маска, 2010. 176 с.

Стабилометрия постепенно становится утилитарным инструментом врачей разных специальностей. Реабилитологи и врачи смежных специальностей — основные потребители стабилометрических данных. Информация по анализу, интерпретации данных требуется часто. Книга находится в сети в открытом доступе. На данном сайте она будет более чем уместна.

Скачать в PDF

Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки: Издательство НПЦ — “Стимул”, Иваново, 1996. — 344 с.

Данная монография является уже библиографической редкостью и имеется только на руках и в ряде крупных библиотек России.

Это первая и пока единственная монография, в которой приведена полноценная информация всех базовых, уже ставших классическими зарубежных исследований по биомеханике нормальной походки.

Возрастные, половые отличия, разные темпы шага и даже развитие ходьбы от первых шагов годовалого ребёнка. В ней отражены и основные закономерности патологической походки, алгоритм анализа и интерпретации данных, а так же частная патология. Книга вышла 20 лет назад.

Тогдашние компьютеры не были в состоянии оперировать одним файлом с таким количеством информации, пришлось разбить на отдельные главы. Сейчас её удалось собрать из многих файлов старого формата. Не все уцелели, но сами главы восстановлены.

Скачать в PDF

Энни Мэхарг, Джилл Кингс, Терапия, вызванная ограничением движения: как организовать и проводить. Практическое руководство. Перевод под ред. Проф. Сафина Ш.М. Великобритания.:Harrisontraining, 2017. 82 с.

Книга представляет собой русскоязычный перевод практического руководства, написанного специалистами по Терапии, Вызванной Ограничением Движения (ТВОД), занимающимися ей на практике и организовавшими более 25 образовательных курсов в Великобритании и Европе по эрготерапии.

Книга предназначена для врачей физической и реабилитационной медицины, эрготерапевтов, инструкторов ЛФК, неврологов, студентов медицинских и педагогических ВУЗов, а так же для всех специалистов, которые заинтересованы в использовании ТВОД, но не знают с чего начать.

Это небольшое, но очень емкое руководство посвящено одному из наиболее эффективных и научно доказанных методов восстановления функции руки после инсульта и других неврологических поражений.

Книга легка для понимания, содержит много практических советов и построена таким образом, что помогает читателю понять, каким именно пациентам полезна ТВОД, какие компоненты необходимо включить и как построить программу для того, чтобы терапия была эффективна для пациента и легка в использовании для инструктора.

Книга содержит не только примеры упражнений и готовых программ, но и документы, необходимые для реализации терапии в реальной клинической практике. На страницах руководства вы найдете цитаты пациентов и их родственников о терапии, а так же советы эрготерапевтов.

Руководство содержит всю необходимую информацию для того, чтобы прочитавший его специалист, смог внедрить ТВОД на своем рабочем месте, будь то стационар, поликлиника, частный центр или даже санаторий. Это инструмент, которым могут пользоваться врачи, чтобы улучшить жизнь людей с неврологическими расстройствами.

Купить книгу на Amazon | Скачать в PDF

Скворцов Д.В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки стабилометрия / М.: Т.М. Андреева, 2007. — 640 с.:ил.

Книга посвящена относительно молодому направлению в клинической практике — диагностике патологии походки и основной стойки методами биомеханики. Рассмотрены теоретические и практические основы клинического анализа походки в его современном состоянии. Подробно описаны методики исследования.

Приведены современные стандарты для данного вида исследований. Проанализирована нормальная походка по временным, пространственным, кинематическим, динамическим и другим параметрам, зависимость параметров от скорости шага, возраста, пола и др.

Дана классификация и системный анализ патологической походки, неспецифическая и специфическая симптоматика, механизмы компенсации различных патологических состояний опорно-двигательного аппарата. Подробно определены общие и частные принципы клинического анализа данных исследования походки.

Отдельный раздел посвящен вопросам клинического стабилометрического исследования. Обсуждены теоретические основы метода, физиологии, биомеханики и нейрофизиологии баланса в основной стойке, терминология, стандарты проведения исследования и другая необходимая информация.

Приведены подробные нормативные параметры, их вариабельность в различных условиях. Определены теоретические и практические основы клинического анализа стабилометрических данных.

  • Описываемая патологическая симптоматика и двигательные феномены проиллюстрированы клиническими примерами.
  • Монография предназначена для практических врачей ортопедов-травматологов, невропатологов, реабилитологов, артрологов, протезистов, оториноларингологов, окулистов, стоматологов, кардиологов и врачей других специальностей, а также научных работников.
  • Скачать в PDF

Ю. О. Новиков, проф., д. м. н., Ш. М. Сафин, проф., д. м. н., А. П. Акопян, доц., к. м. н., А. С. Могельницкий, доц., к. м. н., Г. А. Кантюкова, к. м. н., А. А. Кинзерский, к. м. н., Г. М. Мусина, к. м. н., А. Ю. Тихомиров, к. м. н., А. Р. Шаяхметов, к. м. н., И. А. Кутузов, И. А. Литвинов, А. Ю. Новиков, И. Э. Салахов, Д. В. Тезиков. Шейные болевые синдромы. – 2020. – 224 с.: ил. 208. Издание второе, переработанное и дополненное

Читайте также:  Физиотерапия при хроническом панкреатите - лечение и реабилитация

В монографии представлены современные воззрения на этиологию и патогенез шейных болевых синдромов, их классификация, описаны клинические проявления заболеваний. Рассмотрены современные нейровизуализационные методы обследования, большое место уделено остеопати- ческому и нейроортопедическому осмотру, мануальному мышечному тестированию.

Подробно освещены принципы лечения, включающего медикаментозные блокады, остеопатию, иглотерапию, физиобальнеотерапию и лечебную физкультуру. Монография предназначена для широкого круга практикующих врачей, прежде всего невро- логов, остеопатов, врачей восстановительной медицины и иглотерапевтов. ISBN 978-5-9500464-2-1 © Новиков Ю. О.

© Оформление, дизайн обложки ООО «ВЕРАС» УДК 616.8 – 9.7 ББK 56.12 Н73 Рецензенты: Скоромец Александр Анисимович – президент Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга. Директор НИИ Неврологии ФГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный меди- цинский университет им. акад. И. П. Павлова». Почетный президент Всероссийской ассоциации мануальной медицины.

Заведующий кафедрой неврологии и директор клиники неврологии ФГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России, Академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, Лауреат государственной премии Молдовы, профессор, доктор медицинских наук.

Мохов Дмитрий Евгеньевич – главный внештатный специалист Минздрава России по остео- патии. Президент Общероссийской общественной организации «Российская остеопатическая ассоциация». Заведующий кафедрой остеопатии ФГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России.

Директор Института остеопатии ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет». Главный редактор Российского остеопатического журнала. Член Американской академии остеопатии (AAO). Заслуженный врач России, профессор, доктор медицинских наук.

Беляев Анатолий Федорович – главный внештатный специалист по медицинской реабилитации и по остеопатии Минздрава России по Дальнему Востоку. Директор Приморского Института вертеброневрологии и мануальной медицины, профессор Института клинической неврологии и реабилитационной медицины ФГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет».

Член Профильной комиссии Минздрава России по медицинской реабилитации. Заместитель председателя Профильной комиссии Минздрава России по остеопатии, Первый вице-президент Российской остеопатической ассоциации. Заслуженный врач России, профессор, доктор медицинских наук.

Как приобрести | Скачать содержание

Доказательная медицина: как это работает?

В последние годы этот термин все чаще звучит с экранов телевизоров. Из контекста зрителю ясно, что соответствие принципам доказательной медицины — это хорошо, а несоответствие — плохо.

Но вот в чем, собственно, заключается кардинальное различие между двумя этими полюсами? И какие преимущества предлагает доказательная медицина для конкретного пациента? Давайте разбираться.

Под одной гребенкой

Врачи всегда принимали решения, основываясь на доказательствах. Однако вплоть до второй половины XX века доказательства для каждого доктора могли быть свои.

Для одних ими были смутные воспоминания об изучаемых когда-то дисциплинах, для других — советы коллег и собственный опыт, для третьих — общее впечатление о том, как следует лечить «правильно». Такая практика приводила к серьезным различиям в стратегиях диагностики, подборе терапии и эффективности лечения.

Поставить точку в череде случайностей, которые определяли шансы больного на выздоровление, и позволила доказательная медицина. Ее концепцию предложил британский исследователь Арчи Кокрейн в 1972 году.

Грипп и простуда: почувствуйте разницу

  • В своей книге «Действенность и Эффективность: Случайные размышления о медицинской службе» он подчеркивал: поскольку врач не в состоянии изучить все необходимые информационные ресурсы, чтобы принять верное решение, медицинская помощь должна базироваться на правильно спланированных исследованиях, соответствующих четким критериям эффективности.
  • Проще говоря, Кокрейн предложил некий стандарт, который позволял врачу уверенно двигаться в верном направлении.
  • Опираясь на выводы Кокрейна, ученые из Северной Каролины и Торонто в конце 80-х-начале 90-х годов прошлого века предложили термин доказательной медицины и сформулировали ее критерии, которые остались неизменными до сегодняшнего дня.

Принципы доказательной медицины

Доказательная медицина гласит: лечить нужно только тогда, когда есть доказательства выгоды для пациента и, наоборот — лечить нельзя, если есть доказательства бесполезности или вреда для больного.

Способы лечения и препараты должны пройти проверку на эффективность и безопасность в клинических исследованиях, проведенных по четким, строгим правилам. Исследования могут иметь различный план, от которого зависит их качество и результат.

В основу доказательной медицины положены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), которые в идеале должны быть еще и двойными слепыми — именно такой дизайн позволяет получить максимально точные, непредвзятые результаты.

Рандомизированное исследование — эксперимент, в котором участники случайным образом разделяются на несколько групп. Одна из них принимает исследуемый препарат или метод лечения, а вторая — получает плацебо, то есть пустышку или стандартную методику.

  1. Слепое исследование подразумевает, что либо его участник, либо исследователь не знает, какое лечение получает пациент.
  2. В двойном слепом исследовании в неведении остаются обе стороны: ни участник, ни исследователь не знают, что принимает пациент — исследуемое лекарство или пустышку.
  3. В таком случае вероятность преднамеренных искажений сводится к минимуму, а риск непреднамеренных ошибок распределяется равномерно между группами участников.
  4. Самыми «доказательными» считаются двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, проведенные на большом количестве пациентов.
  5. Им присвоен I уровень доказательности (класс А). Остальные исследования априори менее «доказательные»:
  • Класс II (В) — небольшие РКИ
  • Класс III (С) — нерандомизированные РКИ на небольшом числе пациентов
  • Класс IV (D) — мнение экспертов по какой-то проблеме.

Очевидно, что чем выше класс доказательности, тем более высокое качество имеет исследование, а, значит, его результаты более точные.

Доказательная медицина на практике

Итак, теория в общих чертах ясна, но как применять ее на «живых» пациентах? Доказательная медицина предусматривает и это. Использование ее принципов на практике включает несколько последовательных шагов:  

Формулировка клинического вопроса, например: о каком заболевании, скорее всего, идет речь? Каковы его причины? Как его диагностировать? Каков прогноз?

Сбор доказательств, которые позволят дать ответы на поставленные вопросы.

Идеальный источник информации должен содержать высококачественные данные, быть применимым в клинической практике, содержать данные обо всех преимуществах и о вреде всех вмешательств и препаратов, а также быть удобным в использовании.

Сегодня в качестве самых достоверных источников информации используются протоколы лечения (на западе их называют гайдлайнами), а также данные РКИ класса I.

Критическая оценка качества информации. Мало отыскать исследование или рекомендации по интересующему врача вопросу — нужно еще и уметь его адекватно оценить. Ключевой вопрос, на который необходимо ответить доктору: «Достаточно ли я верю результатам этого исследования, чтобы использовать его принципы для своих пациентов?»

Принятие решения о том, как использовать результаты исследования или рекомендации в конкретном случае. Это — один из самых сложных шагов, требующих от врача и знаний, и опыта. Именно на этом этапе доктор взвешивает соотношение пользы лечения и риска неблагоприятных реакций и делает выбор в пользу метода терапии или препарата.

На первый взгляд, алгоритм прост, но на самом деле доказательная медицина не предлагает легких путей. Это сложный, но чрезвычайно эффективный инструмент. Им можно воспользоваться и предоставить пациенту качественную медицинскую помощь, а можно и положить на пыльную полку и забыть о его существовании.

 И хотя сегодня еще далеко не все врачи используют современные инструменты по назначению, будущее за теми, кто ищет и находит истину. А, значит, победа доказательной медицины неизбежна. Во всяком случае, в это хочется верить.

  • Марина Поздеева
  • Фото Depositphotos.com
  • Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

Доказательная медицина: зачем она врачу и пациенту

Первое: в основе принципов доказательной медицины лежит критический подход, в том числе по отношению к собственному опыту и чужому (даже авторитетному) мнению. Любое мнение — даже ученого с мировым именем — может быть пристрастным, причем зачастую этого не осознает и сам человек.

Опыт же может быть ограниченным  — например, включать только людей из одной местности или только одного возраста. Поэтому, для того чтобы убедиться, что лекарство, диагностический метод или любая другая технология здравоохранения работает, нужны надежные данные, полученные в хорошо спланированных исследованиях на больших группах пациентов.

Второе: одного факта проведения исследования недостаточно для доказательства эффективности или неэффективности вмешательства. Существуют критерии оценки методологического качества исследования. Так, для оценки лекарственных препаратов золотым стандартом считается «двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое испытание».

Для испытания нового лекарства это будет значить следующее: наряду с группой, которая принимает препарат, для сравнения формируется группа, которая принимает пустышку (плацебо, таблетку без действующего вещества); добровольцы набираются в эти группы случайным образом; ни сами испытуемые, ни организаторы не знают, кто получает препарат, а кто — пустышку. Есть еще много нюансов, которые помогают соблюсти чистоту эксперимента и получить надежные данные.

Третье: в концепции доказательной медицины есть уровни доказательности данных. Мнение отдельных экспертов имеет самый низкий уровень, а самые надежные данные об эффективности методов медицинского вмешательства будут представлены в систематических обзорах и мета-анализах. О том, что это такое и почему они надежнее всего, мы поговорим ниже.

Четвертое: количество исследований сейчас настолько  велико, что практикующему врачу некогда было бы принимать пациентов, если бы он отслеживал абсолютно все статьи в своей области. Здесь на помощь приходят те самые систематические обзоры , которые объединяют массу статей по заданной теме.

Систематический обзор позволяет ответить на конкретный, четко сформулированный вопрос. В ходе подготовки обзора оценивается также методологическое качество первичных публикаций, то есть вероятность ошибок и искажений, которые могли повлиять на результаты исследований.

Пример — исследования эффективности и безопасности гомеопатических препаратов для профилактики и лечения респираторных заболеваний у детей в систематическом обзоре Cochrane. Авторы обзора разделили включенные первичные исследования на «умеренного качества» и «низкого качества» — исследований «высокого качества» по этой проблеме нет. В исследованиях «умеренного качества» гомеопатические препараты не показали значимой разницы в исходах у детей по сравнению с группой плацебо. Исследования «низкого качества» показали некоторую пользу от применения гомеопатических препаратов. Авторы обзора делают выводы, что низкое качество данных первичных исследований не позволяет сделать вывод об эффективности применения гомеопатических препаратов у детей.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *