Взаимоотношения врача и пациента — как прийти к согласию

Взаимоотношения врача и пациента - как прийти к согласию

Основополагающее в медицине право пациента на добровольное информированное согласие корнями уходит в сферу фундаментальных прав человека, таких как право на свободу и личную неприкосновенность, гарантируемых международными и национальными нормативными актами. Однако не смотря на всю серьезность декларируемого права, его юридическое оформление в отечественной медицине часто выглядит крайне формальным и общим, из-за чего медицинские организации могут сталкиваться с большими проблемами и судебными разбирательствами.

О том, почему информированное добровольное согласие не должно быть формальной отпиской, и чем может грозить применение стандартных форм Минздрава поговорим в этой статье.

Что такое информированное добровольное согласие и зачем оно нужно

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства – это необходимое условие осуществления медицинской деятельности, основанное на информационном взаимодействии врача и пациента.

Законодательство не дает определения информированному добровольному согласию (ИДС), однако из многочисленных признаков и нормативных предписаний, касающихся ИДС, можно выделить ключевые аспекты, характеризующие ИДС.

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323), дача гражданином или его законным представителем ИДС является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства.

Такое согласие дается на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Таким образом, ИДС должно включать в себя комплекс информации, описывающей:

  • Информацию о целях, методах оказания медицинской помощи;
  • Информацию о возможных рисках;
  • Информацию о возможных вариантах (методах) медицинского вмешательства и их последствиях;
  • Информацию о предполагаемых результатах медицинского вмешательства.

Основными признаками ИДС являются информированность, добровольность и осознанность.

Критерий «информированности» согласия пациента обусловлен не только законодательством в сфере здравоохранения, но и Законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», в соответствии со ст.

10 которого исполнитель услуги обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. Информированность означает, что пациенту представлена исчерпывающая информация о его состоянии здоровья, известны методы лечения, возможные последствия и риски медицинского вмешательства.

Также пациенту известны особенности его поведения после медицинского вмешательства (в том числе особенности ухода), последствия невыполнения рекомендаций по уходу.

Добровольность и осознанность, соответственно, означают, что пациент самостоятельно формирует свое решение о даче ИДС. В любой момент пациент может отозвать ИДС без объяснения причин.

Критерии добровольности и осознанности невозможны без критерия информированности, поскольку именно наличие полной информации об особенностях медицинского вмешательства и его возможных последствиях позволяет пациенту сформировать свое волевое решение о согласии либо несогласии с проведением вмешательства.

Немаловажно, что согласие пациента должно предшествовать медицинскому вмешательству. Исключение составляют лишь случаи, когда медицинская помощь оказывается без согласия пациента или его законного представителя.

Целью получения ИДС одновременно являются и соблюдение основополагающих прав пациента, и обеспечение безопасности лечащего врача и медицинской организации, оказывающей медицинскую услугу.

Отдельные авторы (например, С.Г. Стеценко) отмечают, что «информированное согласие является условием законности проведения медицинского вмешательства и средством профилактики возникновения юридических конфликтов».

Перечень видов медицинских вмешательств, для осуществления которых требуется получение ИДС в целях получения первичной медико-санитарной помощи, утвержден Минздравом России.

В этот перечень включены (Приказ Минздрава России от 23.04.2012 № 390н):

  • Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;
  • Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование;
  • Антропометрические исследования;
  • Термометрия;
  • Тонометрия;
  • Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций;
  • Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций;
  • Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);
  • Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические;
  • Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных);
  • Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования;
  • Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно;
  • Медицинский массаж;
  • Лечебная физкультура.

Когда получение ИДС не требуется

В соответствии с ч. 9 ст. 20 ФЗ № 323 медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в следующих случаях:

Случай, когда допускается отсутствие ИДСКто принимает решение о медицинском вмешательстве без согласия
если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители; консилиум врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащий (дежурный) врач, либо суд
в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; суд
в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы;
при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель. врачебная комиссия либо, если собрать врачебную комиссию невозможно, — консилиум врачей или непосредственно лечащий (дежурный) врач

Последствия неполучения ИДС

Отсутствие ИДС даже при правильном диагнозе и лечении является примером ненадлежащего оказания медицинской помощи и влечет за собой череду последствий.

Так, отсутствие ИДС может повлечь административную ответственность по статьям 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее -КоАП РФ) (осуществление медицинской деятельности с нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией), 14.5 КоАП РФ (нарушение права потребителя на получение необходимой и достоверной информации об услуге).

Кроме того, в случае негативных последствий здоровью гражданина независимо от вины причинителя вреда (врача, медицинской организации) возмещается вред жизни и здоровью вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге (ст. 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее — ГК РФ)), если причинитель вреда не докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги.

Медицинским организациям, которые работают в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), в случае выявления факта отсутствия ИДС, грозят дополнительные последствия.

Если в рамках контроля за оказанием помощи по ОМС проверяющие обнаружат отсутствие ИДС, медицинское учреждение получит меньше денег за оказанную помощь, так как отсутствие ИДС признается дефектом медпомощи (код 4.3) в соответствии с Приказом ФФОМС от 28.02.

2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», из-за которого уменьшается оплата.

Также для самого лечащего врача отсутствие ИДС в медицинской карте пациента может повлечь последствие в виде дисциплинарной ответственности, вплоть до увольнения.

Рассмотрим пример из практики.

Взаимоотношения врач – больной. этические проблемы. — современные проблемы науки и образования (научный журнал)

1
Полякова Р.В. 1

Маршалок О.И. 1
1 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России, Омск
Медицинская этика – часть общей и один из видов профессиональной этики. Это наука о нравственных началах в деятельности медиков. Предметом ее исследования является психоэмоциональная сторона деятельности медиков.

Медицинская этика в отличие от права формировалась и существовала как свод неписаных правил. Понятия о врачебной этике складывались с древних времен. Характер взаимоотношений медицинского персонала и пациентов, уход за больными все больше приобретают значение мощных терапевтических и профилактических факторов.

Принципы, правила этики и деонтологии в работе медика должны стать предметом постоянного внимания.

взаимоотношение врач – больной
1. Гуманитарная сфера и права человека: сборник документов: книга для учителя / сост. В. А. Корнилов и др. – М.: Просвещение, 1992. – 159 с. 2. Громов А. П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников. – М., 1969.
3.

Карьера в медицине / вед. ред. А. Элиович, отв. ред. М. Широкова. – М.: Аванта+, 2003. – 320 с.
4. Искусство общения с больными / Магазаник Н. А. – М.: Медицина, 1991.
5. Врачебная деонтология / Макшанов И. Я. – Минск, 1998.
Основой взаимоотношений является слово, что было известно еще в древности: «Лечить надо словом, травами и ножом», — считали древние целители.

Умным, тактичным словом можно поднять настроение больного, вселить в него бодрость и надежду на выздоровление и в то же время неосторожным словом можно глубоко ранить больного, вызвать резкое ухудшение его здоровья. Важно не только, что говорить, но и как, зачем, где говорить, как отреагирует тот, к кому обращается медицинский работник: пациент, его родственники, коллеги и т.д.

Одну и ту же мысль можно высказать по-разному. Одно и то же слово люди могут понять по-разному, в зависимости от своего интеллекта, личностных качеств и т.д. Не только слова, но и интонация, выражение лица, жесты имеют большое значение во взаимоотношениях с больным, его родственниками, коллегами.

Медик должен обладать особой «чувствительностью к человеку», владеть эмпатией — способностью сострадать, ставить себя на место больного. Он должен уметь понять больного и его близких, уметь слушать «душу» больного, успокоить и убедить. Это своего рода искусство, причем нелегкое. В разговоре с больным недопустимы равнодушие, пассивность, вялость.

Больной должен чувствовать, что его правильно понимают, что медицинский работник относится к нему с искренним интересом. Медик должен владеть культурой речи. Чтобы хорошо говорить, надо прежде всего правильно думать. Врач или медсестра, которые «спотыкаются» на каждом слове, употребляют жаргонные слова и выражения, вызывают недоверие и неприязнь.

Медицинский работник должен уметь: рассказать больному о болезни и ее лечении; успокоить и ободрить больного, даже находящегося в самом тяжелом положении; использовать слово как важный фактор психотерапии; употреблять слово так, чтобы оно явилось свидетельством общей и медицинской культуры; убедить больного в необходимости того или иного лечения; терпеливо молчать, когда этого требуют интересы больного; не лишать больного надежды на выздоровление; владеть собой во всех ситуациях. В общении с больным не следует забывать о следующих коммуникативных приемах: всегда внимательно выслушивать пациента; задав вопрос, обязательно дождаться ответа; излагать свои мысли просто, ясно, доходчиво, не злоупотреблять научными терминами; уважать собеседника, не допускать презрительных мимики и жестов; не перебивать пациента; поощрять стремление задавать вопросы, отвечая на них, демонстрировать заинтересованность в мнении пациента; сохранять хладнокровие, быть терпеливым и терпимым. Строгое соблюдение высоких требований врачебной этики становится особенно важным в наше время, когда в медицину бурно вторгаются новшества, рожденные научно-технической революцией. Многие из них представляют собой бесспорные достижения в диагностике и лечении, однако внедрение этих новшеств сопровождается и негативными явлениями. Многообразная аппаратура и многочисленные анализы стали непременными посредниками между врачом и пациентом, отдалили их друг от друга. Сегодня совершенно очевиден натиск хронических неэпидемических болезней, пришедших на смену эпидемическим и составляющим ныне в экономически развитых странах основную долю в структуре смертности и заболеваемости населения. Причиной более ¾ всех случаев смертности являются всего лишь несколько заболеваний (сердечно-сосудистые, злокачественные опухоли). При столь существенно изменившейся картине патологии требуется не только поиск общих причин и механизмов заболеваний, которые все чаще объясняются первостепенной ролью экзогенных, в том числе социально опосредованных воздействий, но и поиск общетерапевтических факторов. Не случайно сегодня все большее внимание уделяется приемам неспецифического влияния на организм больного, общетерапевтическим средствам, особенно психотерапевтическим. Врачебная этика пронизана духом высокого гуманизма, но она имеет и классовый аспект, определяемый конкретной исторической обстановкой, социально-экономическими и политическими процессами, интересами социальных слоев и классов. Поэтому правомочно говорить об этике медика социалистического общества и буржуазной врачебной этике. Последняя отражает корыстные интересы медицинского бизнеса, хотя и среди врачей капиталистических стран немало преданных своей профессии работников, самоотверженно выполняющих профессиональный долг. Но и ими управляют законы капиталистического мира, которые, в сущности, несовместимы с высокими гуманными требованиями этики и деонтологии.

Читайте также:  Реабилитация профессиональных спортсменов

Этические проблемы можно разделить на два вида:

  • морально-этические;
  • профессионально-этические.

Морально-этическая сфера врача зависит от его (ее) морального облика, формирующегося на основе воспитания в семье и школе.

Профессионально-этическая сфера врача, так или иначе, связана с профессиональной деятельностью. Рассмотрим  классификацию профессионально-этических проблем по П. А. Леусу (1997):

  • Индивидуальная — Врач в себе.

Врач знает о допущенной им диагностической ошибке, но пациент и коллеги о ней не знают.

  • Врачебная — Врач — пациент.

Допущена ошибка при диагностике пульпита, в результате чего возникло осложнение, что стало известно больному от другого врача.

  • Коллегиальная — Врач — врач.

Врач не согласен с материалами разбора случая его диагностической ошибки, представленными на врачебную конференцию его коллегой.

  • Бригадная — Врач — младший персонал.

Несмотря на неоднократные замечания врача, медсестра нарушает режим стерилизационной обработки инструментария.

  • Общественная — Врач — население.

Население информировано о том, что врач не использует современные методы лечения.

  • Административная — Врач — администрация.

Руководствуясь интересами пациентов, администрация ставит дежурство в выходной день врачу, имеющему маленького ребенка.

  • Коллективная — Врач — коллектив.

Врач не согласен с решением коллектива об отказе, о выдаче ему рекомендации для получения высшей категории.

  • Социальная — Врачебное общество — население.

Население не поддерживает рекомендации врачебного общества фторировать питьевую воду с целью профилактики кариеса.

Ответственность за свои действия, работу и качество ее выполнения в деятельности врача приобретает особый смысл.

Это связано с тем, что ни одна профессия не имеет такого близкого, конкретного соприкосновения с самым важным и сокровенным для любого человека — жизнью и смертью. Врачу вверяется самое драгоценное — жизнь и здоровье людей.

Он несет ответственность не только перед отдельным больным, его родными, но и перед обществом в целом. Поэтому врач не имеет права быть безответственным.

Другим качеством, которое должен совершенствовать в себе будущий врач, является наблюдательность. К сожалению, нередко имеют место такие ситуации, когда врач, вызвав очередного больного и даже не взглянув на него, погружается в изучение всякого рода лабораторных данных, рентгенологических снимков, заключений специалистов.

Затем приглашает пациента и, совершенно не обращая внимания на самого больного, выражение его лица, манеру держаться, говорить и реагировать на ситуацию, предлагает открыть ему рот.

Врач обязан входить в непосредственный контакт с больным, научиться пытливым взором смотреть на него, замечать и выявлять такие изменения в его состоянии, которые подчас недоступны самым утонченным и совершенным методам объективного исследования.

При этом важно широко использовать все достижения медицинской науки и техники для максимально точной постановки диагноза, коррекции лечебно-профилактических мероприятий, оценки их эффективности, но относясь к ним, как к вспомогательным и не в коем случае не подменяющим самого общения с пациентом.

В чем же кроются причины низкой компетентности современных врачей в вопросах правильного установления диалога врач — больной? Среди них можно отметить отвлеченность от практики предмета медицинской этики и деонтологии или традиционное для прежних лет пренебрежение к личности, кастовость мира врачей и т. д.

Любой человек, который когда-нибудь имел несчастье быть в роли больного или являлся родственником пациента, может пылко и красочно рассказывать о своих злоключениях и неприятных контактах с медперсоналом.

При этом следует подчеркнуть, что больные в большинстве случаев находят неудовлетворительными их взаимоотношения с врачами.

Часто доктора представляются им людьми, с которыми трудно общаться: они недружелюбны, не соответствуют представлениям пациента и не способны создать доверительные отношения с ним.

 Одним из отличительных моментов современный медицинской этики является тот факт, что все большее и большее число больных хочет участвовать в процессе принятия решений, касающихся их жизни и здоровья: в частности, в выборе тактики лечения. Подобная тенденция является следствием возрастающего образования и внимания к своему здоровью среди населения.

Согласно О. М. Лесняку (2003), существует пять моделей построения взаимоотношений врача и пациента (см. табл.).

Активно-пассивная основана на представлении, что врач лучше знает, что надо больному. Больной не может участвовать в принятии решений.

Покровительственная. Больному сообщается лишь та информация, которая, по мнению врача, необходима.

Информативная. Врач доносит до больного всю информацию, а больной сам выбирает.

Интерпретивная. Предполагается, что больной нуждается лишь в уточнении с помощью врача того, что с ним происходит. Решение будет принимать он сам.

Совещательная (договорная). Исходит из представления, что врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение.

Первые две модели взаимоотношений врача и пациента наиболее часто используются в течение длительного периода времени.

Как и другие модели, они предполагают практическое применение врачом всех своих умений для того, чтобы поставить диагноз и определить стадию заболевания, а затем идентифицировать дальнейшую тактику с целью облегчения страдания или восстановления здоровья.

Обе указанные модели до сих пор преобладают в общении медицинского персонала в большинстве медицинских учреждений СНГ и некоторых стран Европейского Союза. Однако единственно возможное безапелляционное применение таких моделей общения может иметь место лишь в случае необходимости неотложных вмешательств (срочная операция или бессознательное состояние больного).

Информативная модель никогда не использовалась в нашей практике и, вероятно, никогда не будет применена. Она представляет собой вариант отношения к врачу как к обслуживающему персоналу. Врач является продавцом услуг, а пациент — покупателем. При этом право выбора сохраняется полностью за покупателем.

Интерпретивная модель мало отличается от информативной. Она основана на том, что общение врача с больным — это не простой обмен информацией, а помощь со стороны врача в принятии решения.

Однако, как и при информативной модели, решение о выборе тактики лечения остается только за самим пациентом.

В этом случае совершенно необоснованно предполагается, что больной сам очень хорошо знает, что ему необходимо.

Самая разумная модель — совещательная, которая предполагает равенство всех сторон, в том числе одинаковую ответственность.

Она основана на том, что обычный взрослый человек в состоянии синтезировать информацию и выделить для себя приоритеты, а врач обладает достаточными коммуникационными навыками для того, чтобы помочь пациенту в этом.

Данная модель также предполагает, что врач в состоянии видеть разницу между предпочтениями самого пациента и теми рекомендациями, которые должен дать профессионал. Подобный вариант общения способствует пониманию больным таких важных для него факторов, как профилактика, здоровый образ жизни, правильное лечение.

В условиях значительного повышения общего и санитарно-гигиенического уровня культуры населения пациент не только глубже и грамотнее ориентируется во многих общих медицинских вопросах. В связи с этим он более критично оценивает мнения, высказывания и советы врачей, их внутреннюю и внешнюю культуру.

Закономерно, что больной хочет лечиться у врача, который для него кажется личностью большего масштаба, чем он сам. Все указанное требует систематического повышения профессионального, общекультурного и нравственно-этического уровня врачей, в том числе стоматологов.

Наряду с повышением этико-деонтологической культуры медицинских работников необходимо совершенствовать и нравственное воспитание населения. В этих условиях повышается роль врачей всех специальностей в мотивации здорового образа жизни.

Соблюдение в труде и быту гигиенических норм, формирование разумных потребностей, создание в трудовых коллективах хорошего морально-психологического климата, развитие массового физкультурного движения — все это является неотъемлемым содержанием здорового образа жизни.

К социальной профессионально-этической сфере деятельности врача-стоматолога следует отнести и разработку научных методов управления образом жизни с учетом его целостного аспекта.

В связи с этим при мотивации здорового образа жизни необходимо учитывать не только общественные, социологические и нравственно-психологические закономерности, но и специфику проявления их у индивидуумов в зависимости от возраста, пола, формы заболевания, психических и социальных свойств личности.

На сегодняшний день мировое сообщество находится на сложной исторической стадии развития. Далеко шагнувший научно-технический прогресс наряду с созданием современных способов и методов диагностики, новых фармакологических препаратов и т. д. создал грозное оружие сильнейшей разрушительной силы, угрожающее жизни и здоровью людей.

Право каждого человека на здоровье следует понимать так, что никто не может быть лишен своего здоровья каким-либо действием со стороны других людей, включая медицинских работников. Право человека на здоровье в большинстве стран мира защищено соответствующими законами и документами.

Несомненно, что по мере дальнейшего продвижения технического прогресса в медицине будут возникать новые этические и правовые проблемы, затрагивающие интересы больных, медицинских работников и общества.

Однако следует помнить, что каждый раз врач, решая подобную проблему, независимо от того, какими этическими установками владеет общество, в котором он выполняет свою миссию, вне зависимости от общественно-экономической формации, должен руководствоваться принципом «не вреди».

Рецензенты:

Сулимов Анатолий Филиппович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и ЧJIX ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская  академия » Министерства здравоохранения России, г. Омск.

Ломиашвили Лариса Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская  академия» Министерства здравоохранения России, г. Омск.

Библиографическая ссылка

Полякова Р.В., Маршалок О.И. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧ – БОЛЬНОЙ. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ. // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8056 (дата обращения: 24.05.2021). Взаимоотношения врача и пациента - как прийти к согласию

Модели взаимодействия и общения врача и пациента

Журнал «Ремедиум Приволжье» №4-5, 2018

Общение – древнейшее искусство в человеческой культуре. Особое значение процесс общения приобретает в медицине, предусматривающей близкий контакт личностей. Исторически сложилось так, что врач занимает доминирующее положение в отношениях с пациентом и самостоятельно выбирает методы диагностики и лечения. Такой статус определяет высокую личную ответственность за результаты и последствия лечения. Но сегодня грамотно построенные взаимоотношения врача и пациента открывают возможности распределения ответственности и повышения эффективности лечения. В последние годы произошли изменения в общении и в отношениях. На основании Конвенции о правах человека и биомедицине (Страсбург, 2005) пациенты получили право участвовать в процессе диагностики и лечения, поэтому они стремятся к открытому диалогу с врачами. Пациенты хотят, чтобы к ним относились как к личности, способной сделать разумный выбор.

Читайте также:  Физиотерапия при болях в спине и суставах

Острота проблемы в общении врача и пациента растет от того, что технизация медицины становится разделяющей стеной, превращая зачастую врача в биотехнолога. Б Лаун в предисловии к книге Н.

Казинса «Сердце врача» пишет: «Научно-технический прогресс создает кибернетический парадокс – чем меньше врач умеет делать сам, тем больше он полагается на аппаратуру».

Наука движется вперед, а психологическая реальность, человеческая природа остаются стабильными, увеличивая изначальное расхождение между наукой и этикой. Наука отрицает прошлое, а творчество сохраняет и продолжает его.

Врач, как представитель науки, не довольствуется общими положениями, а добивается однозначных ответов. «Наука может объяснить, как размножается вирус, но не может ответить, почему пролилась слеза», – пишет Б. Лаун.

В большинстве случаев при оказании помощи медицинские работники имеют дело не только с заболеванием, но и с психосоциальными проблемами пациентов.

Необходимо затратить достаточно много усилий, чтобы понять, как лучше справиться с проблемами с медицинской и с социальной точек зрения, так как они неизбежно будут составлять изрядную долю в запросах пациентов независимо от того, будут ли врачи рассматривать эти проблемы как присущие получению медицинской помощи или не являющиеся таковыми.

A.B. Решетников Качеству общения учиться и… учиться Общение во врачебной практике остается основой эффективного лечения, как бы стремительно не развивались наука и технологии в клинической медицине и хирургии. Пациент становится более грамотным, разборчивым и требовательным. А врач приближается к образу квалифицированного специалиста, имеющегося в сознании пациента. В Эдинбургской декларации Всемирной федерации медицинского образования обозначено, что у каждого пациента должна быть возможность встретить в лице врача внимательного слушателя, тщательного наблюдателя, эффективного клинициста. Поэтому общение и взаимодействие между врачом и пациентом остается центральным звеном в достижении удовлетворенности пациента и врача лечебным процессом.  Качество общения (коммуникации) – это профессиональное умение, мастерство, которому необходимо учиться и постоянно совершенствовать. В обществе меняются идеалы и лозунги культуры, меняются критерии личного выбора, снижается степень интеллекта и духовности, вызывая нередко в человеке «саморазрушающее поведение» (пьянство, наркомания, депрессия и суицид). Врачу довольно часто приходится иметь дело с личностями с «тенью саморазрушения», для общения с такими людьми особенно необходимы навыки общения, снимающего барьеры неверия. И в целом установление добрых отношений между врачом и пациентом, облегчение самораскрытия за счет устранения формальноролевого взаимодействия и установления межличностного общения снижает барьеры, изначально существующие между врачом и пациентом. Фильтр «доверие – недоверие» приводит к тому, что абсолютно искренняя информация может оказаться невоспринятой, а ложная – усвоенной. Со стороны врача существование «фильтра» при общении с пациентом зачастую связано с предвзятым отношением к этому пациенту, склонностью доверять одним жалобам и не принимать во внимание другие. Все эти факторы вызывают селективность в восприятии информации и «деформацию» при оценке полученной информации. Существование «фильтра» со стороны пациента обусловлено рядом определенных представлений о методах оперативного лечения, через призму которых пациент оценивает все предлагаемые ему назначения и рекомендации.

Для преодоления этого барьера необходимо:

  • особое внимание уделить первой встрече с пациентом и в первой же беседе составить представление о его потребностях;
  • предоставить пациенту возможность высказать свои претензии и пожелания;
  • найти способы вызвать у пациента доверие к себе и выбранному способу лечения. 

Показателем эффективности общения врача с пациентом является уровень доверия пациента, насколько врач сумел изменить патологические установки пациента. Все это возможно только при условии успешного преодоления барьеров, возникших в общении.

Межличностный контакт 

Сегодня, когда в нашу жизнь вошла инструментальная медицина и новые методы обследования (эндоскопические, ультразвуковые, компьютерная томография, МРТ и т. д.), повысились требования к словестной форме коммуникации врача. Действительно хороший результат в медицине дает сочетание искренних человеческих отношений с чудесами научно-технического прогресса.

Общение врача, в профессиональном смысле, – это искусство с его положительной эмоциональной и моральной направленностью. А для этого технически оснащенный врач должен не только уметь, но и любить общаться с пациентами, слушать их. Без искусства человеческого общения невозможно добиться системного подхода к охране здоровья.

Правильно написал в 1991 году лауреат Нобелевской премии по химии Н. Казинс в своей книге «Анатомия болезни»: «Медицина, взявшая на вооружение системный подход к здоровью, опирается на теплоту человеческих контактов, а не на холод аппаратуры». Профессия врача – не только выполнение манипуляций.

Он должен стать тем, кем должен быть, носителем интеллигентности, лидером, который формирует общество. Как гласит древнекитайская пословица, «Сомневаться – неудобно, быть уверенным – смешно». Когда врачи принимают решение вместе с пациентами, они должны уметь делиться своими сомнениями.

Обманутые ожидания не способствуют плодотворному сотрудничеству, и поэтому в отношениях между врачом и пациентом основными факторами были и остаются вопросы доверия, сотрудничества и открытости.

Из прошлого в будущее

Ввиду ряда культурно-исторических причин патернализм в России прочно вошел в медицинскую практику. Поэтому избавиться от патерналистских установок общественного сознания за 30–40 лет просто невозможно. Портрет современной российской медицины определяют два фактора – демократические и рыночные преобразования в обществе и связанная с ними реформа здравоохранения. При этом поливариантность выбора является достаточно новой схемой как для пациентов, так и для медицинских работников. На смену патерналистской модели взаимоотношений приходят контактная и коллегиальная модели взаимоотношений между врачом и пациентом. При этом принципиальным является автономия пациента. В любом межличностном общении можно встретить конфликтные ситуации, структурными компонентами которых являются: объект и предмет, личности оппонентов – активных участников конфликта, места жительства, условия работы и жизни, обстановка социального взаимодействия, цели деятельности, стратегия и тактика противодействия, потребности и интересы. В современном мире конфликты встречаются почти на каждом шагу и, к сожалению, являются нормой жизни.

Ведущие отечественные исследователи в области регулирования конфликтов А. Анцупов и С. Баклановский называют следующие основные принципы управления конфликтом:

компетентность – вмешательство в развитие конфликтной ситуации должно осуществляться людьми с требуемой теоретической подготовкой и соответствующим опытом (психологом, юристом, медиатором);

радикальность – степень вмешательства специалиста в конфликт не должна превышать глубины знаний вопроса (некий аналог профессиональной медицинской заповеди «не навреди»); – сотрудничество и компромисс – предпочтительнее сделать так, чтобы способы разрешения спора были наименее конфликтными, не допускающими их активного противостояния. Сотрудничесво и компромисс имеют особое значение именно для медицины, поскольку действия врача и пациента по природе своей изначально объединены общей мотивацией – восстановлением здоровья. Поскольку пациент стал играть все более активную роль в лечебном процессе, имея, в частности, права на участие в принятии решений о выборе методов лечения и/или обследования вплоть до отказа от лечения, то это предполагает его информативность. Соответственно, возрастает роль медицинской информативности пациента (в первую очередь о своем заболевании/ своих заболеваниях), которая является результатом взаимодействия, получаемого им по различным социально легитимированным каналам – от медицинских работников, из средств массовой информации, от своих родных и знакомых, из научно-популярной литературы и других источников. Следовательно, на своевременном этапе лечебный процесс предполагает не только ответственные личные решения пациента (которые в значительной мере базируются на его информативности), но и учет врачом при структурировании взаимоотношений с пациентом (наряду с признанием изменившегося статуса пациента) степени и направленности информированности последнего.

Для оптимизации взаимодействия врача и пациента, а также повышения удовлетворенности больных лечебным процессом необходимо:

  • информировать пациента о предлагаемых методах и средствах лечения, особенно при использовании методов, связанных с риском для его здоровья;
  • обеспечить реализацию прав пациентов; 
  • прогнозировать потенциальную эффективность медицинских услуг; 
  • контролировать динамику заболевания путем последующих контактов с пациентом; 
  • разрабатывать превентивные меры по профилактике патологических состояний.

Использован материал www.estet-portal.com

Врач и пациент: доверять и сотрудничать

Медицина во все времена считалась одной из самых конфликтогенных общественных сфер жизни. Этому есть вполне логичное объяснение, ведь пациент изначально приходит к врачу в тревоге и страхе за самое важное — собственные здоровье и жизнь, которые «держит в руках» совсем незнакомый человек в белом халате.

Между тем, давно известно, что доверительные отношения между врачом и пациентом оказывают на результат лечения не меньшее влияние, чем квалификация специалиста. Умение их построить — неотъемлемая часть профессионализма медицинского работника. Реально ли это сегодня, когда зачастую рабочее место врача напоминает бурлящий котел из отрицательных эмоций?

Ольга Черанева, врач-педиатр, психолог-консультант, медиатор — руководитель Комитета по досудебному урегулированию конфликтов при ПКОО «Профессиональное медицинское сообщество Пермского края» (ПМСПК) рассказывает о том, почему чаще всего возникают конфликты между пациентом и врачом, стоит ли их бояться и как необходимо вести себя в конфликтной ситуации.

Дефицит доверия

К сожалению, сегодня имеется благодатная почва для недоверия и конфликтов в медицине. Бесспорно, тому есть объективные причины. Но в нашем деле субъективные причины, на мой взгляд, являются определяющими.

Со стороны врача — это размытые этические ценности, чрезмерная уверенность в своей правоте и категоричность, отсутствие установки на терапевтическое сотрудничество, и, как следствие, нежелание договариваться и придерживаться коллегиальной модели взаимоотношений с больным.

Согласно данным социологических исследований, по мнению пациентов, современный врач склонен к переоценке значимости аппаратно-инструментальных данных обследования и не торопится вникать в социальные условия жизни больного, изучать его характерологические и личностные особенности.

В свою очередь, современный пациент с точки зрения врачей — это возросшая образованность с переоценкой собственных познаний в медицине, склонность к самолечению и ненаучным методам диагностики, активное желание защищать свои права.

Он превращается в назойливого контролера и советчика врача, что накалу страстей только способствует. О каком доверии может идти речь, когда наблюдаешь, как пациенты «дружат» против врачей, а врачи — против пациентов.

Признаки конфронтации налицо — мы начинаем нападать и обороняться друг от друга, предлагая утвердить уголовную ответственность за врачебные ошибки с одной стороны и за нападение на врачей — с другой.

Правление ПМСПК регулярно анализирует жалобы пациентов в адрес Министерства здравоохранения Пермского края. Так, в 2016 г. «чисто этических» обращений было около 4%. Немного, так же, как и обоснованных жалоб на качество медицинской услуги..

Однако, что такое необоснованная жалоба? По-моему, это безупречная с технической точки зрения медицинская услуга, которая так и не стала медицинской помощью, потому что не облегчила душевные и социальные страдания пациента.

Раз за разом убеждаюсь, что в большинстве случаев именно из-за непростроенного вовремя качественного общения и недоверия жалоба уходит в вышестоящие инстанции, на просторы интернета и СМИ, в следственные органы. Чего не хватает пациентам? Простого человеческого слова, сочувствия и душевной теплоты, уважения и индивидуального подхода.

Читайте также:  Методы коррекции целлюлита - физические факторы воздействия

Что задевает врачей? Неблагодарность пациентов и неадекватность вознаграждения за изматывающий труд: «Мы им и то, и это, а они еще требуют и вечно всем недовольны». И тут же слышат в ответ: «Знали, на кого учились» или даже: «Да за такую работу вам вообще платить не надо».

Расположить к себе

Приведу одну цитату: «Основная задача всякой медицинской деонтологии состоит лишь в том, чтоб постоянно напоминать медицинским работникам, что медицина должна служить пользе больных людей, а не больные люди — пользе медицины», — Н.Н.Петров, хирург-онколог, ХХ в.

Значит, на враче лежит ответственность за то, как и в чьих интересах будут выстроены взаимоотношения с пациентом. Эти соображения легли в основу семинаров и тренингов, проведенных ПМСПК в коллективах медицинских организаций г. Перми, лидирующих по количеству жалоб, в течение 2016-17 гг.

  • Для начала мы предлагаем освежить в памяти искренние строчки из наших школьных сочинений «хочу стать врачом, чтобы помогать людям» и ответить на вопрос про главного в медицинской организации — пациента, ведь мы работаем, прежде всего, для него. На эти глубинные личностные ценности человека, выбравшего когда-то «помогающую» профессию, прекрасно ложится ФЗ № 323 с закрепленным обществом приоритетом интересов пациента и установка на сотрудничество с ним. Считаю «высшим пилотажем» для врача коллегиальное взаимодействие с пациентом, умение вовлечь его в сотрудничество по восстановлению утраченного здоровья и наделением ответственностью за качество своей жизни в дальнейшем, одним словом, формирование комплаенса. 
  • Следующий шаг — ревизия своего внешнего вида, рабочего времени и пространства. Один из тренингов для медицинских работников, которые я веду, называется «Успеть за 10 минут». Цель занятий — освоить простые практические приемы, позволяющие врачу «с порога», без слов и почти без временных потерь показать пациенту, что он пришел в «правильное место», к профессионалам, которым можно доверять и сотрудничать. Иными словами — установить рамки будущего взаимодействия, задать тон общения. Как ни банально звучит, качество отношений между врачом и пациентом напрямую зависит от внешнего вида врача и состояния его рабочего стола. Несвежий халат, недопитая чашка чая среди вороха медицинских документов, запах никотина или фигура, «незнакомая» со спортом и тому подобные «мелочи жизни» порой гораздо красноречивее специалиста, дающего рекомендации по лечению и здоровому образу жизни.

Советую завести зеркало на рабочем месте и перед началом приема постараться понравиться себе самому. Скорее всего, придется поправить воротничок и прическу, «стереть» с лица следы раздражения и усталости, улыбнуться, а может даже шепнуть себе что-то ободряющее. Три глубоких, диафрагмальных, вдоха-выдоха, расправленные плечи, открытая поза и вы готовы встретить пациента магической фразой: «Здравствуйте, чем могу Вам помочь?» Магия заключается в мгновенной установке на общность целей и диалог. Плюс короткая, 2-3 секунды, встреча глазами и обращение по имени-отчеству, написанному на лежащей перед врачом медицинской карте, и взаимодействие приобретет персональный характер. Итого — не более минуты драгоценного времени.

Услышьте же меня

Из жалоб пациентов:

  • «Я вошла в кабинет, а врач и бровью не повел, продолжал общаться с сестрой. Ему нет никакого дела до меня».
  • «Ничего даже рассказать врачу не успела, ничего не спрашивал, сразу начал заполнять какие-то бумажки, только на документы и смотрел».
  • «Врач мне грубо ответила, что я здорова и ничего болеть у меня не может».

Подобным образом происходит зарождение конфликтов на приеме. При чтении этих строк чувствуется, как пациент обижен отсутствием внимания и уважения со стороны врача, его эмоциональной «глухостью». В структуре «этических» жалоб, по нашим данным, на эти причины приходится 35% и 53% соответственно. Вот больной и старается в буквальном смысле «докричаться» или даже «достучаться» до специалиста агрессивным поведением. Форма поведения определяется воспитанием и выдержкой пациента, но суть одна — услышьте меня, покажите, что вы поняли, как мне сейчас страшно и больно, будьте людьми.

На этой стадии шанс затормозить конфликт еще достаточно велик. Так же, как подстегнуть его развитие. Как ни странно, одно из самых самое конфликтогенных слов в такой ситуации — «успокойтесь».

Неизменно срабатывает на возмущенного пациента, как красная тряпка на быка, поскольку демонстрирует обесценивание страданий человека — «ситуация штатная, я сижу такой спокойный и невозмутимый, а вы маетесь всякой ерундой, непонятно зачем».

Подобная, «сверху вниз», позиция унижает человека и ведет к эскалации конфликта.

Чтобы не дать конфликту разгореться, бывает достаточно выразить обуревающие пациента эмоции в словах. Уместным будет сказать: «Я вижу, как вы возмущены-«, «Я понимаю, что происшедшее вас рассердило-«, или просто «Я вас слышу». Врач не обязан испытывать все, что испытывает пациент, разделять его раздражение. Но понимать суть его переживаний и уметь их вербализовать — непременно.

Когда момент упущен, и к крику присоединяются угрозы типа: «Да вы ничего не понимаете, я буду жаловаться!», то не стоит «зеркалить» и агрессивно отвечать на нападки, защищаясь.

Более продуктивный способ обозначить свои границы — оповестить о своем состоянии с помощью «Я-сообщения». То есть говорить от первого лица о себе и о своем переживании, а не о поведении другого человека.

Например, так: «Мне трудно соображать, когда кричат» или «Я совершенно теряюсь, когда на меня давят».

Иногда лучшая тактика — это отступление, разрыв деструктивного контакта, дающее время сторонам остыть и восстановить способность слышать друг друга.

Можно сослаться на срочный вызов, или на то, что нужно время, чтобы разобраться в вопросе и что вы примите больного еще раз, например, через полчаса.

Ну, а если возникла реальная угроза рукоприкладства — беречься самому, спасаясь бегством, предоставляя возможность урезонить скандалиста специалистам — охране или полиции.

Еще одна распространенная ошибка — чинить препятствия в получении контактной информации о руководстве, скрывать имена сотрудников, прятать жалобную книгу. Подобное поведение только разжигает костер конфликта.

Разгневанный человек выливает свои эмоции на бумагу, а не на голову «виновника», остывает и при предложении перечитать написанное, видит себя со стороны в своем собственном изложении. Есть шанс, что он, устыдившись собственного поведения, жалобу просто порвет.

Чаще — успокоится, передав полномочия разбирательства начальству, и приготовится ждать ответных мер. Теперь — прямиком к руководителю с отчетом об инциденте и предпринятых шагах, демонстрируя ответственное поведение.

Они все в сговоре

Из жалоб пациентов:

  • «Захожу к врачу, и у него лежит листочек от фармацевтической компании, там мази, микстуры и так далее. Он отмечает, напротив каждого препарата палочку ставит, кому он что назначил, видимо, получит от фармацевтической компании за это какой-то бонус».
  • «Выписывают в рецептах только дорогостоящие лекарства. Есть доступные лекарства, все говорят, что очень эффективные, а про них если врача не спросишь, то и не скажет».

Информационная активность пациента и беспрепятственная на сегодня доступность медицинских знаний приводят к ситуации, когда пациент, начитавшись статей, форумов, блогов в Интернете приходит на прием с самостоятельно поставленным диагнозом и списком тех лекарств, которые ему надо выписать.

Есть пациенты, уверенные, что врачи связаны коммерческими отношениями с фармацевтическими компаниями, «имеют план и процент от продажи дорогих лекарств».

На одном из тренингов в качестве иллюстрации участники предложили подобную ситуацию из практики. На приеме пациентка жалуется врачу: «Вы работаете только с дорогими лекарствами. Я уже всю зарплату оставила в аптеках. Я прочитала, что вот это лекарство гораздо дешевле и эффективнее». Врач отвечает: «Назначаю то, что работает. Можно подумать, я их произвожу и деньги от продажи к себе в карман кладу. Ваш кошелек — не моя забота». Конфликт готов, жалоба состоялась. Вместе нашли конструктивный выход и из этой ситуации. В любом случае согласиться и признать за пациентом право искать любые источники информации, отказаться от «пристройки сверху» и исключить в диалоге с пациентом фразы-провокаторы: «Вы не специалист, вы в этом не понимаете», «Как я могу вам это объяснить, если у вас нет медицинского образования» и т.п.

Далее, аргументировать свою точку зрения. Эффективнее всего задавать вопросы-предположения: «Я правильно поняла, что вы хотели бы приобрести лекарство дешевле?» или, например, «Мне кажется, что вам хотелось бы узнать чем, кроме цены, различаются эти препараты, так?» и т.п. Затем — в сравнительном ключе предложить альтернативные варианты и предоставить выбор пациенту.

В случае, когда пациент категорично отвергает любые предложения врача, выручает прямой вопрос типа: «Как вы думаете, чем я могу вам помочь в сложившейся ситуации?».

Подобными фразами доктор приглашает пациента занять партнерскую позицию и взять на себя часть ответственности за результат лечения.

Любой конфликтный или скептически настроенный пациент задумается о том, что же действительно можно предпринять, а желание оспаривать общее, а, значит и свое собственное решение — пройдет.

Главное — сотрудничество

Разумеется, разнообразие конфликтов столь велико, что охватить и предугадать все их варианты невозможно. Как и обязать всех врачей зазубрить универсальные «чудо-фразы», подходящие к любой ситуации.

Считаю, что их объединяет способ профилактики — внутренняя установка врача на сотрудничество с пациентом во имя общей цели, персональный подход, демонстрация оппоненту добрых намерений. Другими словами — пациентоориентированность, актуальная на сегодня тема.

Эта работа требует от врача выдержки, такта и терпения, словом, сил или ресурсов. Сейчас, когда эмоциональное выгорание в медицинской среде становится массовым явлением, это проблематично. Это отдельный большой разговор, есть работающие методы.

Осознание своих глубинных ценностей, сопоставление со смыслом своей профессиональной деятельности — один из них. Профессионализм, удовлетворение результатом и качеством своей работы, подтверждаемое благодарностью пациента — другой.

Как показал мой собственный опыт проведения тренингов и семинаров, сегодня установкой на сотрудничество через осознание общности целей, соучастие и эмпатию, о которых мы говорили сегодня, пользуются не более 20% медработников.

Я уверена, что именно их пациенты отвечают на вопрос удовлетворенности качеством медпомощи: «абсолютно удовлетворен» и вопрос доверия между ними не стоит. А, значит, этому можно и нужно учить, чем и занимается наше Сообщество. Кстати, количество жалоб на несоблюдение этико-деонтологических принципов в 2017 г. в нашем крае снизилось до 3.3%.

Бесспорно, восстановление доверия и налаживание партнерских взаимоотношений — процесс трудоемкий, путь — не близкий, но благодарный. И его, как известно, осилит идущий.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *