Физиотерапия и реабилитация при covid-19 — международный опыт

  • АД — артериальное давление
  • ДПО — дополнительное профессиональное образование
  • ИВЛ — искусственная вентиляция легких
  • ИПМР — индивидуальная программа медицинской реабилитации
  • КТ — компьютерная томография
  • ЛФК — лечебная физическая культура
  • МДБ — мультидисциплинарная реабилитационная бригада
  • ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
  • ПИТ-синдром — синдром последствий интенсивной терапии
  • СИЗ — средства индивидуальной защиты
  • ТШМ — тест шестиминутной ходьбы
  • ЧД — частота дыхания
  • ЧСС — частота сердечных сокращений
  • ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации
  • ЭКГ — электрокардиография
  • BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) — аппарат, создающий на вдохе и выдохе пациента давление различного уровня
  • CPAP (Constant Positive Airway Pressure) — режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением
  • FiO2 — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси
  • MERS (Middle East respiratory syndrome) — ближневосточный респираторный синдром
  • SARS (Severe acute respiratory syndrome) — тяжелый острый респираторный синдром
  • SpO2 — степень кислородной недостаточности

Введение

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции, возбудителю которой было дано временное название 2019-nCoV. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г.

присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г.

присвоил официальное название возбудителю инфекции — SARS-CoV-2 [1, 2].

Появление COVID-19 и распространение его по миру поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой инфекции, вызванной новым коронавирусом, оказанием специализированной медицинской помощи, реабилитацией и вторичной профилактикой.

В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях и лечении накапливаются и обсуждаются специалистами в режиме реального времени. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3–4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [1, 3, 4].

Однако информация по первичной, вторичной профилактике и медицинской реабилитации этого заболевания ограничена [1, 5].

В настоящий момент в мире сложилась ситуация, при которой достоверной профессиональной информации об оказании помощи по медицинской реабилитации пациентам с COVID-19 недостаточно, так как это заболевание является новым.

Традиционный способ получения необходимой информации путем извлечения данных ранее выполненных научных исследований оказался неэффективным, поскольку опыт лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией измеряется всего несколькими месяцами.

Учитывая необычность самой ситуации пандемии и особенности патогенеза заболевания, вызванного SARS-CoV-2, шаблонное применение общепринятых методов может оказаться небезопасным или неэффективным.

В разработке рекомендаций принимают участие организации и клиники, которые в настоящий момент оказывают помощь пациентам с COVID-19 и уже имеют начальный опыт в проведении реабилитационных мероприятий данным пациентам. Необходим своевременный пересмотр рекомендаций, и огромная ответственность в этой работе ложится на профессиональные объединения реабилитологов [3].

Рекомендации, представленные в настоящем документе, базируются на материалах по медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 на различных этапах оказания специализированной медицинской помощи, опубликованных специалистами ВОЗ; на анализе отчетов клиник, занимающихся реабилитацией пациентов с COVID-19+ в данный момент; на результатах клинических исследований, проведенных ранее и посвященных реабилитации пациентов с синдромом последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром) и респираторным дистресс-синдромом взрослых (ОРДС) некоронавирусной этиологии, а также на нормативно-правовых документах Минздрава России и Роспотребнадзора. В документе рассматривается также синдромальный подход к применению средств и методов физической и реабилитационной медицины.

Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей по лечебной физкультуре и спортивной медицине, врачей-физиотерапевтов, медицинских психологов, инструкторов-методистов по лечебной физкультуре, медицинских сестер и других специалистов мультидисциплинарных реабилитационных бригад (МДБ), работающих в сфере оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 на различных этапах.

Этиология, патогенез [1]

Коронавирусы (Coronaviridae) — это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать как животных (их естественных хозяев), так и человека. У людей коронавирусы могут вызывать целый ряд заболеваний — от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС).

В настоящее время известно о циркуляции среди населения 4 коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести. В период с 2002 по 2004 г.

коронавирус SARS-CoV из рода Betacoronavirus (резервуар — летучие мыши, промежуточные хозяева — верблюды) впервые стал причиной развития эпидемии так называемой атипичной пневмонии — тяжелого острого респираторного синдрома (Severe acute respiratory syndrome, SARS) с подтвержденной причиной смерти 774 человек в 37 странах мира.

В настоящий момент MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome — ближневосточный респираторный синдром) продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.

Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (SARS-CoV, MERS-CoV). Входные ворота возбудителя — эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника.

Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2).

В соответствии с современными представлениями, этот рецептор экспрессирован на поверхности различных клеток органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга (гипоталамуса) и гипофиза, а также эндотелия и макрофагов.

Нуклеокапсидный белок вируса был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишок, мочевыводящих путей, а также в слезной жидкости. Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения.

Полагают, что при COVID-19 может развиваться катаральный гастроэнтероколит, так как вирус поражает клетки эпителия желудка, тонкой и толстой кишок, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа. Есть данные о возможности специфического поражения сосудов (эндотелия) миокарда и почек. Изменения иммунокомпетентных органов изучены недостаточно.

В ряде работ на основании теоретических предпосылок постулируется ведущая патогенетическая роль аутоиммунных механизмов. Также обсуждается роль CD147 в инвазии клеток SARS-CoV-2. Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости может привести к поражению головного мозга.

Изменение обоняния (аносмия) у больных на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении центральной нервной системы вирусом, проникающим через обонятельный нерв, так и об отеке слизистой оболочки носоглотки или вирусном поражении клеток слизистой оболочки носа [1].

В наблюдениях, в которых при патологоанатомическом исследовании резко преобладают признаки тяжелой дыхательной недостаточности, наблюдается картина ОРДС («шокового легкого» или диффузного альвеолярного повреждения): резкое полнокровие и диффузное уплотнение легких с большей выраженностью геморрагического синдрома. Кроме разной величины кровоизлияний встречаются геморрагические инфаркты, обтурирующие тромбы, преимущественно в ветвях легочных вен. Значимых поражений трахеи при этом не наблюдается.

Выраженный подъем температуры у многих пациентов обусловлен синдромом системной воспалительной реакции (цитокиновым штормом) с тяжелой альтерацией ткани легких в виде диффузного альвеолярного повреждения, в котором ведущую роль играют CD4+Т-лимфоциты и различные цитокины. Персистирующий воспалительный статус у пациентов с тяжелой и критической степенью тяжести COVID-19 действует как важный триггер для каскада коагуляции: в частности, интерлейкин-6 может активировать систему свертывания и подавлять фибринолитическую систему.

В патогенезе COVID-19, без сомнения, важнейшую роль играет поражение микроциркуляторного русла вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания в результате прямого вирусного поражения.

Для COVID-19 характерны выраженное полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, а также ветвей легочных артерий и вен со сладжами эритроцитов, свежими фибриновыми и организующимися тромбами; внутрибронхиальные и интраальвеолярные кровоизлияния, являющиеся субстратом для кровохаркания, а также периваскулярные кровоизлияния.

Наряду с тромбозом сосудов легких наблюдается и тромбоэмболия легочной артерии. Описаны типичные для COVID-19 кожные проявления — от геморрагического синдрома до высыпаний различного вида, патогенез которых неясен.

Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями.

Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 м) расстоянии.

Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видов непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом.

Известно, что при комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 сут. По имеющимся научным данным, возможен фекально-оральный механизм передачи вируса [1].

Читайте также:  Непрерывное медицинское образование - наша новая реальность

Клинические особенности коронавирусной инфекции [1]

Инкубационный период составляет от 2 до 14 сут, в среднем 5–7 сут.

Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

  • повышение температуры тела (> 90%);
  • кашель сухой или с небольшим количеством мокроты (80%);
  • одышка (55%);
  • утомляемость (44%);
  • ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6–8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела [1].

Клинические варианты и проявления COVID-19

  1. Острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей).
  2. Пневмония без дыхательной недостаточности.
  3. Пневмония с острой дыхательной недостаточностью.
  4. ОРДС.
  5. Сепсис.
  6. Септический (инфекционно-токсический) шок.
  7. Тромбозы.
  8. Тромбоэмболии.
  9. Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов [1].

Классификация COVID-19 по степени тяжести [1]

Легкое течение

  1. Температура тела ниже 38°C, кашель, слабость, боли в горле.
  2. Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения.

Среднетяжелое течение

  1. Лихорадка выше 38°C.
  2. Частота дыхательных движений более 22/мин.
  3. Одышка при физических нагрузках.
  4. Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения легких легкой или среднетяжелой степени (КТ1–2).
  5. SpO2 < 95%.
  6. С-реактивный белок сыворотки крови более 10 мг/л.

Тяжелое течение

  1. Частота дыхательных движений более 30/мин.
  2. SpO2 ≤ 93%.
  3. PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст.
  4. Снижение уровня сознания, ажитация.
  5. Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление, АД, менее 90 мм рт. ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт. ст., диурез менее 20 мл/ч).
  6. Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения легких тяжелой или критической степени (КТ3–4).
  7. Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л.
  8. qSOFA1 > 2 балла.

Крайне тяжелое течение

  1. ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких).
  2. Септический шок.
  3. Полиорганная недостаточность.
  4. Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения легких критической степени (КТ3–4), ОРДС.

У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в легкой форме острой респираторной вирусной инфекции. Двадцать процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (15% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии).

Средний возраст пациентов в КНР составил 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%) [1].

В настоящее время имеется ряд клинических исследований, описывающих кожные сыпи при COVID-19: ангииты кожи, папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай, кореподобные сыпи и инфекционные эритемы, папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы), токсидермии, крапивницу, артифициальные поражения (трофические изменения тканей).

У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.

Общие принципы организации медицинской реабилитации пациентов с новой коронавирусной инфекцией

Рекомендуется начинать мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с коронавирусной пневмонией в условиях отделений интенсивной терапии при достижении стабилизации состояния пациента и продолжать их после завершения лечения в стационаре в домашних условиях [3–16].

Мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с коронавирусной пневмонией или респираторную реабилитацию рекомендовано проводить силами специалистов мультидисциплинарной бригады (лечащий врач, врач ЛФК, врач-физиотерапевт, инструктор-методист по ЛФК, палатная медицинская сестра и другие специалисты), прошедших специальную подготовку в рамках специальных программ дополнительного профессионального образования (ДПО); мероприятия должны быть направлены на восстановление функций внешнего дыхания, транспорта и утилизации кислорода работающими тканями, органами и системами, толерантности к нагрузкам, психоэмоциональной стабильности, повседневной активности и участия [4, 5, 7].

Медицинская реабилитация пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

В настоящее время в мире наблюдается стремительный рост числа пациентов с респираторными вирусными заболеваниями, вызываемыми новым коронавирусом SARS-CoV-2. В марте 2020 г.

ВОЗ объявила пандемию коронавирусной инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, — COVID-19, последствия которой для здоровья человека и экономики пока еще сложно полностью предсказать [1, 2].

У человека коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний — от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) [1, 3, 4]. Однако наиболее распространенным клинически ассоциированным проявлением нового заболевания является двусторонняя пневмония.

В системе отечественного здравоохранения помощь пациентам с вирус-ассоциированной пневмонией оказывается в виде первичной ебной, первичной специализированной и специализированной медико-санитарной помощи [3, 4].

Организация медицинской помощи пациентам с COVID-19 определена временным Порядком организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утвержденных приказом Минздрава России от 19.03.

20 №198н, и отражена во временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [1].

Установлено, что пневмонии, ассоциированные с новым коронавирусом SARS-CoV-2, у значительного числа пациентов протекают тяжело, часто с нарушением функции других жизненно важных органов и стойкими расстройствами дыхательной функции легких и кислородтранспортной функции крови и сосудов.

У реконвалесцентов формируется клиническая картина, манифестирующая рядом выраженных синдромов, ведущими из которых являются астено-невротический и иммуносупрессивный [5—7].

С учетом определенного сходства патологического каскада метаболических процессов, происходящих при COVID-19, с патогенезом повреждения легких у пациентов с ТОРС, представляется возможным рассмотреть используемые и ранее научно обоснованные эффективные физические методы [8, 9].

В связи с прогнозом быстрого нарастания удельного веса пациентов с инвалидностью, связанной с новой короновирусной инфекцией COVID-19, эффективная медицинская реабилитация имеет решающее значение для оптимизации конечных результатов специализированной медицинской помощи [10]. Реабилитационные мероприятия позволят значимо восстановить дыхательную функцию у пациентов, улучшить качество жизни, сократить сроки временной нетрудоспособности и уменьшить число случаев первичной инвалидности.

Известно, что применение физических факторов без учета оценки их эффективности может привести к рецидивам заболевания или отсутствию клинически значимого эффекта.

Многие из эмпирически используемых и активно обсуждаемых в профессиональной среде технологий требуют строгих научных доказательств, которые могут быть получены только в ходе доброкачественных исследований.

В связи с этим актуальна разработка научно обоснованной программы медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой короновирусной инфекцией COVID-19. Состав и структура такой программы должны включать методы и средства, обладающие доказанной эффективностью.

Цель исследования — разработка научно обоснованных подходов к медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой короновирусной инфекцией COVID-19.

Материал и методы

Стратегия поиска доказательств эффективных реабилитационных технологий включала поиск рандомизированных клинических исследований (РКИ) по ключевым словам («пневмония», «синдром хронической усталости», «реабилитация», «физиотерапия», «pneumonia», «chronic fatigue syndrome», «rehabilitation», «physical therapy») в электронных базах данных (PEDro, PubMed, EMBASE, eLibrary), базах данных систематических обзоров (СО) (Кохрейновская библиотека, DARE), международных базах данных других клинических рекомендаций (NGC, GERGIS, NZGG, NICE) с последующим поиском полнотекстовых статей на сайтах издателей, а также ручного поиска в журналах за период с 2015 г. по апрель 2020 г. При разработке рекомендаций использовали преимущественно данные зарубежных и отечественных СО, метаанализов РКИ, а также данные отдельных РКИ, оцениваемых не менее чем на 5 из 10 баллов по шкале PEDro, которая включает 10 параметров уровня доказательств и качества выполнения РКИ, таких как рандомизация, сравнительный характер исследования, оценка по конечным точкам, ослепление и др. Дополнительно в категорию оценки РКИ «не применимо» (N/A) были включены СО и результаты метаанализов РКИ, не подлежавшие балльной оценке.

Оценку уровней достоверности доказательности (УДД) научных исследований и стратификацию убедительности клинических рекомендаций (УУР) выполняли в соответствии с предустановленными шкалами, согласно приказу Минздрава России от 28.02.19 №103н.

Результаты и обсуждение

Общее число публикаций по применению физических методов у пациентов с пневмониями, в которых представлены оригинальные исследования и СО, составило 55 источников.

Данные по этим методам физической терапии с максимальным уровнем доказательств представлены в табл.

1, а доказательства эффективности физических методов у пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, — в табл. 2.

Таблица 1. Доказательства эффективности реабилитационных технологий у больных с пневмонией

Читайте также:  Магнитотерапия - один из часто используемых методов физиолечения

Примечание.

ДУ — дыхательные упражнения; КЖ — качество жизни; МА — метаанализ; РКИ — рандомизированное клиническое исследование; СО — систематический обзор; ТШХ — тест с шестиминутной ходьбой; ФУ — физические упражнения; 95% ДИ — 95% доверительный интервал (величина эффекта); MD — разница в средних значениях (медиана различий); OR — отношение шансов; SMD — стандартизированная средняя разница; PEF — пиковая скорость выдоха.

Таблица 2. Доказательства эффективности реабилитационных технологий у больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Большое значение имеет своевременность проведения реабилитации у пульмонологических больных. Показано, что реабилитация в ранние сроки приводила к более быстрому улучшению физической работоспособности по сравнению с реабилитацией, начатой позже в стабильной фазе [26].

Метаанализ исследований, в которых сравнивалось проведение программ легочной реабилитации в ранние сроки заболевания, в отдаленные, после выписки из стационара, а также отсутствие программ реабилитации, продемонстрировал улучшение показателей качества жизни и физической работоспособности при начале программ реабилитации в стационаре [27].

Немаловажен факт адекватности программ реабилитации и используемых методов клиническому состоянию больных [8, 9].

Перевод в реабилитационное учреждение следует выполнять только в том случае, если есть уверенность, что состояние пациента после перевода не ухудшится [10], в связи с чем большое значение необходимо уделить определению показаний к началу реабилитационных мероприятий, критериям контроля и эффективности методов и программ реабилитации.

Рекомендовано переводить пациентов с пневмониями, ассоциированными с коронавирусной инфекцией COVID-19, в отделения реабилитации только если они имеют стабильные показатели сатурации кислорода, при отсутствии прогрессирования дыхательной недостаточности и исключении прогрессирования заболевания по результатам компьютерной томографии [10].

В процессе анализа массива данных РКИ выявлены основные направления реабилитации больных с пневмониями. Для улучшения бронхиальной проходимости используют методы кинезотерапии (физические упражнения и дыхательные упражнения).

Физические упражнения являются ядром программ реабилитации пульмонологических больных и дыхательной реабилитации, их влияние зависит от способа, интенсивности, времени и места проведения.

Упражнения оказывают положительное влияние на физическое и психическое здоровье и качество жизни пациентов с COVID-19 [28].

Для купирования остаточных проявлений легочной недостаточности применяют методы неинвазивной вентиляции легких (СРАР-терапия), а для восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга и стимуляции иммунитета — методы курортной терапии и гидротерапии.

Обращают на себя внимание оригинальные публикации в научной литературе по доказательству лечебных эффектов физических и дыхательных упражнений у больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 [28—31].

В ходе наукометрического исследования была сформирована таблица доказательств, что составляет необходимый этап дальнейшего формирования рекомендаций по медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

На основе анализа СО и РКИ был определен рекомендованный профиль применения физических методов лечения у больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (табл.

3), который будет способствовать использованию наиболее современных технологий с доказанной эффективностью.

Таблица 3. Перспективные реабилитационные технологии у больных с пневмонией, ассоциированной с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Примечание.

Цифра в скобках — уровень убедительности доказательств; буква — уровень убедительности рекомендаций.

Союз реабилитологов России — CoVid-19

      1. COVID-19 Временные методические рекомендации Минздрав России

        Посмотреть документ

      2. SNACC Anesthetic Management of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke During COVID-19 Pandemic

        Посмотреть документ

      3. Temporary Emergency Guidance to US Stroke Centers During the COVID-19 Pandemic

        Посмотреть документ

      4. VSHOUZ COVID-19, коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2 (версия 20200328)

        Посмотреть документ

      5. WFUMB Как проводить УЗ исследование и обеззараживать УЗ оборудование в условиях COVID‑19

        Посмотреть документ

      6. WHO Рекомендации по тактике ведения тяжелой острой респираторной инфекции

        Посмотреть документ

      7. WHO Справочник по профилактике и лечению COVID-19 (Рус)

        Посмотреть документ

      8. Инфо-графика — инфекция COVID-19 и вероятность заражения

        Посмотреть документ

      9. Информация для медицинских работников о распределении лекарств, связанных с лечением COVID-19 (Рус)

        Посмотреть документ

      10. Клиническая картина коронавирусной инфекции COVID-19.doc

        Посмотреть документ

      11. Консенсус китайских экспертов по профилактике и борьбе с COVID-19 года в перинатологии и неонаталогии (RUS)

        Посмотреть документ

      12. Методические_рекомендации_МО_РФ_по_борьбе_с_коронавирусом

        Посмотреть документ

      13. Методичка ФМБА. COVID-19 этиология, эпидемиология,  клиника, диагностика, лечение  и профилактика

        Посмотреть документ

      14. МинЗдрав РФ ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

        Посмотреть документ

      15. ПАМЯТКА ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА

        Посмотреть документ

      16. Последствия РДСВ Mart, Matthew F; Ware, Lorraine B -The Long-Lasting Effects of the Acute Respiratory Distress Syndrome

        Посмотреть документ

      17. Презентация Briefing on China’s Experience on COVID-19 Response

        Посмотреть документ

      18. Презентация COVID-19 Response and Policy — Republic of Korea

        Посмотреть документ

      19. Презентация Experiences of Japan to respond to COVID-19

        Посмотреть документ

      20. Презентация Singapore’s Experience COVID-19

        Посмотреть документ

      21. Презентация Маршрутизация и опыт подготовки к приему пациентов с коронавирусной инфекцией (31.03.2020)

        Посмотреть документ

      22. Рекомендации Британской Ассоциации Неврологов по COVID-19 для людей с неврологическими заболеваниями, их врачей и ухаживающих лиц (RUS)

        Посмотреть документ

      23. Рекомендации РосПотребНадзора по лаб диагностике COVID-19

        Посмотреть документ

      24. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения (БСК) при COVID-19

        Посмотреть документ

      25. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19

        Посмотреть документ

      26. СИЗ.pdf

        Посмотреть документ

      27. Статья Cao B. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19

        Посмотреть документ

      28. Статья COVID-19–associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy

        Посмотреть документ

      29. Статья Gattinoni L. Covid-19 Does Not Lead to a “Typical” Acute Respiratory

        Посмотреть документ

      30. Статья No Evidence of Rapid Antiviral Clearance or Clinical Benefit with the Combination of COVID-19

        Посмотреть документ

      31. Статья Shi Y. COVID-19 infection — the perspectives on immune responses

        Посмотреть документ

      32. Университет Джонса Хопкинса. Карманный справочник врача по COVID-19. Версия 1.3

        Посмотреть документ 

      33. Ведение пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в контексте пандемии COVID-19

        Посмотреть документ 

      34. О защите пациентов и сотрудников службы эхоКГ в период борьбы со вспышкой нового коронавируса

        Посмотреть документ 

      35. УЗИ легких при Covid-19

        Посмотреть документ 

      36. УЗИ легких при Covid-19

        Посмотреть документ 

      37. Письмо Минздрава РФ от 7 мая 2020 г. «О направлении рекомендаций по вопросам организации психологической и психотерапевтической помощи в связи с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19»

        Посмотреть документ 

 Временные методические рекомендации ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)

«Реабилитация после коронавируса необходима каждому»

Люди, переболевшие коронавирусом, не выходят из больниц абсолютно здоровыми, рассказала «Известиям» начальник Центра реабилитации и восстановительного лечения ЦКБ, доктор медицинских наук, профессор Елена Гусакова. В ее практике были случаи, когда молодые, ранее здоровые люди восстанавливались после COVID-19 четыре недели.

Последствия этого вируса могут быть самыми разными — от нарушений сна и подавленного состояния до инсульта и фиброза легких. При этом мы еще не знаем отдаленных проявлений, которые могут наступить через год, пять или десять лет. Восстановление требуется начинать как можно раньше — даже на ИВЛ.

А вот с выходом на работу после болезни лучше не спешить, считает реабилитолог.

Постковидный синдром

— Каждому ли, переболевшему коронавирусом, требуется реабилитация?

— Я не знаю ни одного человека, который бы, выписавшись из больницы после лечения новой коронавирусной инфекции, чувствовал себя абсолютно здоровым.

Даже переболевшим в легкой форме требуется как минимум психологическая реабилитация. После болезни у всех пациентов сохраняется астенизация, слабость, головная боль, одышка, повышенная потливость и подавленное настроение.

Мы дали этому симптомокомплексу условное название «постковидный синдром».

Реабилитация после коронавируса необходима каждому переболевшему вне зависимости от степени тяжести заболевания. Пациенты же, которые перенесли среднетяжелую и тяжелую формы коронавирусной пневмонии, нуждаются в обязательной комплексной реабилитации.

Какие последствия вызывает ковид даже в самых легких формах?

— На самом деле нам еще предстоит изучить отдаленные последствия перенесенной новой коронавирусной инфекции — как она отразится на здоровье людей через год, пять, десять лет. К примеру, вирус гепатита С называется «ласковый убийца». Он приводит к медленному развитию рака печени.

Вирус папилломы человека вызывает рак шейки матки. Вирус Эбола, обнаруженный спустя много месяцев в глазной жидкости у выживших пациентов, впоследствии вызывает слепоту.

Вирус герпеса, у человека много лет назад переболевшего ветряной оспой, может спровоцировать развитие болезненного опоясывающего лишая.

Уже сейчас известно, что у людей, страдающих хроническими заболеваниями легких, сердца, почек и крови, заболевание протекает тяжелее и зачастую осложняется декомпенсацией функций органов, развитием миокардитов (воспаление сердечной мышцы), аритмий, инсультов и инфарктов. Причем в сердечной мышце могут развиться необратимые изменения.

Читайте также:  Лечебная гимнастика для детей раннего возраста

Уже доказано, что новый вирус обладает выраженной нейротропностью и нейротоксичностью с развитием аносмии — внезапной потери обоняния, головной боли, нарушений сна, а также когнитивных нарушений в виде снижения памяти и умственной работоспособности. Причем при реабилитации больных мы наблюдаем все эти проявления и у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию в легкой форме.

— Почему это происходит?

— Нервная и иммунная системы имеют тесную взаимосвязь и образуют единую систему управления организмом. Эта связь осуществляется посредством цитокинов и нейропептидов. В научных исследованиях доказано, что введение цитокинов (даже в лечебных целях) сопровождается депрессией центральной нервной системы и мышечной слабостью.

Это мы и наблюдаем при коронавирусной инфекции и «цитокиновом шторме». В свою очередь, депрессия провоцирует выброс гормона стресса — кортизола, который подавляет иммунную систему, а также выброс адреналина и норадреналина, которые подавляют активность лимфоцитов.

Имеются данные, что на пике стресса у спортсменов и студентов происходит снижение иммуноглобулинов всех классов, то есть человек испытывает иммунодефицит.

Гимнастика на ИВЛ

— Когда нужно начинать реабилитацию?

— В самом разгаре заболевания. И в первую очередь в палатах реанимации и интенсивной терапии для профилактики пролежней, тромбозов, атонии мышц. Специалисты пытаются начать реабилитацию как можно раньше, даже когда пациент находится на искусственной вентиляции легких.

С пациентом проводится лечебная, респираторная гимнастика, позиционирование больного — смена положения.

Сейчас в арсенале реабилитологов имеется большое количество разнообразного оборудования для ранней реабилитации — прикроватные тренажеры мотомеды, вертикализаторы для постепенного перевода тяжелого пациента из лежачего положения в вертикальное, аппаратная физиотерапия для стимуляции дыхательных мышц и диафрагмы для ускорения перевода с ИВЛ на собственное дыхание.

Помимо респираторной и физической реабилитации не менее важна реабилитация психологическая: нужно не только успокоить пациента, но и мотивировать его на необходимость занятий лечебной и дыхательной гимнастикой.

Ведь при тяжелом течении ковида формируется порочный круг — пациент ослаблен, ему тяжело заниматься с реабилитологом, следовательно развивается мышечная гипо- и атония, которая еще больше усугубляет его состояние и пациент еще больше теряет физическую форму.

У многих пациентов на фоне гипоксии (нехватки кислорода) и прямого нейротоксичного воздействия коронавирусной инфекции на ЦНС, головной мозг ухудшается память, внимание и скорость мышления.

Для уменьшения этих проявлений нужно не только разгадывание ребусов и кроссвордов, но и работа с нейропсихологом, а также двигательная активность с кинезиотерапевтом или инструктором по лечебной физкультуре.

Астения и депрессия также очень хорошо лечатся двигательной активностью.

От нарушений сна до инсульта

С какими последствиями ковида сталкиваются люди, перенесшие его?

— Самыми разнообразными. Если заболевание протекало тяжело, могут нарушиться функции абсолютно любого органа или системы организма — нервной, сердечно-сосудистой, почек, печени. Очень часто встречаются нарушения сна, психо-эмоциональные расстройства.

У пациентов, поступавших к нам на реабилитацию, мы видели, что сохраняются очаговые инфильтративные изменения в легких, несмотря на отрицательные тесты и отсутствие вируса в организме.

Это проявляется одышкой при небольшой физической нагрузке, ходьбе в медленном темпе.

Если не проводить реабилитационные мероприятия, то существует риск развития фиброза легких, в основе которого лежит разрастание соединительной ткани в результате воспаления альвеолярной стенки.

По данным факультета интенсивной терапии FICM британской профессиональной медицинской организации, занимающейся обучением врачей-реаниматологов, пациенты с тяжелой формой ковида могут получить столь сильные повреждения легких, что на восстановление им понадобится более 10 лет.

— Может ли ковид приводить к инвалидности?

— К нам на реабилитацию поступали молодые мужчины, у которых на фоне ковида и нарушений свертывающей системы крови развилось острое нарушение мозгового кровообращения, то есть инсульт с парезами (двигательными расстройствами) верхних и нижних конечностей, серьезными нарушениями речи, когнитивными расстройствами. Пациенты были настолько тяжелые, что поступали на каталках.

Встречаются ли случаи, когда реабилитация после ковида требуется детям?

— Известно, что у детей коронавирусная инфекция может привести к развитию синдрома Кавасаки с развитием системного васкулита, поражением артериального русла, кожи, глаз, сердца, а также с развитием инфекционно-токсического шока. Если ребенок длительное время находился на постельном режиме и у него развились функциональные нарушения органов или систем организма, ему также показан курс реабилитационного лечения.

Уникальной технологии нет

— Какие традиционные методы физиотерапии успешно помогают восстанавливаться после ковида?

— Классические программы пульмонологической реабилитации после тяжелых острых респираторных инфекций, в том числе и после коронавирусной пневмонии, базируются на трех китах: дозированная физическая нагрузка под контролем специалиста, аппаратная физиотерапия и методы респираторной реабилитации, когда воздействие происходит непосредственно на слизистую оболочку дыхательной системы.

Несмотря на мощное развитие технологий в мире в последнее десятилетие, никакой одной уникальной технологии для реабилитации последствий коронавирусной инфекции не существует, также как и нет никакой секретной пилюли для быстрого восстановления. Мы восстанавливаем не одну какую-то проблему, а весь организм человека в целом.

Мультидисциплинарная команда разрабатывает индивидуальный план реабилитационной программы, в которую входит комплекс процедур: лечебная гимнастика, дыхательная гимнастика с применением респираторных тренажеров, массаж, психо- и диетотерапия, физиотерапия, включая ингаляции, электро- и магнитотерапию, вибротерапию, гипербарическую оксигенацию, рефлексотерапию и т.д.

В отличие от классической дыхательной гимнастики основной комплекс упражнений после ковида должен быть направлен не на работу с сопротивлением на выдохе, а на улучшение вентиляционной функции легких за счет увеличения подвижности грудной клетки, экскурсии диафрагмы, укрепления дыхательных мышц, поэтому традиционные дыхательные методики (например, надувание воздушных шариков), направленные на раздувание объема легких, не могут считаться основными.

— Показано ли после ковида санаторное лечение?

— В нашей стране большой опыт лечения пациентов с болезнями органов дыхания с помощью климатотерапии. Климат леса усиливает противовоспалительный, антибактериальный и противовирусный эффект проводимого лечения.

  • Климатотерапия в условиях гор помогает после перенесенной пневмонии, осложненной фиброзом легких, а также с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
  • Морской климат с высоким содержанием минеральных солей и аэроионов показан пациентам с нарушениями дренажной функции бронхов.
  • Но если у пациента было тяжелое течение ковида, лучше всего восстанавливаться в местных санаториях, так как при переезде в другую климатическую зону может произойти срыв адаптации и обострение хронических заболеваний.

Работа подождет

— ​​​​​​​Возможно ли полное восстановление после тяжело перенесенного коронавируса?

— Смотря что мы считаем полным восстановлением. У нас на реабилитации были молодые пациенты, не имевшие до коронавирусной инфекции никаких хронических заболеваний.

У них был высокий реабилитационный потенциал, но, несмотря на это, для полного восстановления им потребовалось около четырех недель, и у некоторых из них продолжали оставаться слабость и явления астении.

Понятно, что чем моложе пациент и чем правильнее был его образ жизни до болезни, тем быстрее и эффективнее проходит реабилитация.

Ничего в жизни само собой не происходит.

Поэтому, даже если вы восстанавливаетесь после болезни дома, постарайтесь делать ежедневную лечебную дыхательную гимнастику, небольшой комплекс упражнений для нижних конечностей и верхнего плечевого пояса, начните вести здоровый образ жизни — бросьте курить, откажитесь от алкоголя, начните правильно питаться и контролировать артериальное давление, сатурацию, глюкозу в крови и холестерин.

Необходимо начать реабилитацию как можно раньше, так как появляющийся после болезни фиброз легких не имеет обратного развития. Это медленный необратимый процесс замещения легочной, альвеолярной ткани плотной, соединительной тканью. Клинически он проявляется прогрессирующей одышкой.

— ​​​​​​​Чем рискуют люди, перенесшие ковид, при быстром возвращении к интенсивной работе?

— Нельзя забывать, что мы живем в эпоху Evidence Based Medicine, или в эпоху доказательной медицины, а ковид — патология молодая. Одна из основных особенностей ковида, про которую многие забывают, — это отсутствие достаточного количества подтвержденной научной информации.

Для развернутого ответа на вопрос следует также подчеркнуть, что для ковида характерен полиморфизм клинических симптомов и его проявления могут быть очень индивидуальны. Необходимо учитывать и форму перенесенного заболевания.

Несмотря на то что патология протекает так «лично» и зависит от многих обстоятельств, для всех случаев характерны нарушения иммунного ответа, после которых может возникнуть картина «полизаболевания», то есть присоединение другой патологии.

Только учитывая все приведенные факты, можно объективно оценить опасность быстрого возвращения к работе.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *